膀胱镜活检 讨论病例【中华病理GU学组尿路病理交流群病例45】
张仁亚男24岁膀胱镜活检
凤儿
请问免疫组化都是啥指标
郭爱桃
@张仁亚-济医附院 张老师好！我觉得膀胱那例问题不大，可以报内翻性乳头状瘤，我用红框框出的这几个地方层次有些厚，不放心的话可以描述一下，建议随诊就行。
Lyf
郭老师:我觉得大部分是外生性生长模式陈！您圈出来的确实有内翻性生长模式，但是就凭这么局灶的部分能报内翻性乳头状肿瘤吗？
胡桂明
膀胱的我觉得描述性发，乳头状肿瘤，含乳头状瘤成分，，，，，，，，，，，建议随诊。
郭爱桃
外生的吗？我再看看
胡桂明
觉得是外生为主
郭爱桃
@张仁亚-济医附院 张老师，您把这部分再帮我再采几张不同倍数的图，我再看看
@刘宇飞宜昌市中心人民医院 说实话，我就喜欢你这个质疑我的劲儿
张仁亚
刘红云
@张仁亚-济医附院 张主任过年好，我觉得您这例是非浸润性低级别尿路上皮乳头状癌了。不过就是患者太年轻了。另外您的片子真是浓墨重彩啊，看起来有点吓人
郭爱桃
这个例子的低倍形态有些复杂，有外生乳头，也有内翻乳头；外生乳头里有真性肿瘤性乳头，也有非真性乳头(也可以叫息肉样)；从张老师今天的照片来看，的确存在真性肿瘤性的乳头，那还是得按照外生性乳头状肿瘤来考虑问题了。
以下几点是我平时工作里参考的：
1.固有膜浸润：未见明显浸润
2.乳头结构：有分支，分支复杂且有融合。
3.细胞层次：5-7层，局部更多。
4.排列极向：无或轻度紊乱
5.细胞异型：无或轻度异型
6.核分裂像和出现的位置：染色太深，分辨率不够，我不好判断
7.病理性核分裂像：同上。
综合以上的7点，我个人的意见还是回归到核分裂像上，如果出现核分裂像明显上移，甚至可以见到病理性核分裂像，建议诊断为低级别非浸润性癌；如果仔细观察都没有找到核分裂像，还是放到低度恶性潜能。
免疫组化帮助有限：
1.CK20全层阳性的话，可以协助诊断为低级别癌；但阴性没有太多意义
2.CK5出现全层阳性或全层阴性也有一定帮助，但只有基底部细胞阳性没有意义
张仁亚
接受刘红云主任的善意批评，我去科里重新取图
郭爱桃
切片染的有些深了，张老师您再在显微镜下好好找找核分裂，在图片里我不好确定
张仁亚
没看到核分裂
这是CK20仅有的一处染色
ki67热点处
郭爱桃
重点看看这些热点区有没有核分裂，如有的确找到了，我报告就会发成低级别非浸润性癌了
曹云
@张仁亚-济医附院 @郭爱桃-301病理，群负责人 这个病例我个人倾向为低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，主要依据：1，真性外生性乳头结构；2，上皮层次厚处超过7层；3，可以识别的轻度极向紊乱。另外两个指标核分裂像和散在深染的核在图片中不好评估。个人意见，仅供参考哈
郭爱桃
可以的，就是我们发报告还得看自己单位外科医生的处理习惯，我们医院掌握的是膀胱镜诊断低级别非浸润后做经尿道电切，电切还是低级别非浸润的话，临床会进行4-6次的膀胱灌注，肯定不切膀胱。如果有的单位外科处理比较激进，那报告时就得慎重一些
张仁亚
该例膀胱镜呈“水草样”
郭爱桃
张老师不想诊断为低级别癌，对不？
张仁亚
诊断标准越多，越没有金标准@郭爱桃-301病理，群负责人
孔祥田
@张仁亚-济医附院 Agree with @曹云中山大学肿瘤医院 low grade non-invasive papillary urothelial carcinoma.
邵世宏
punlmp
胡桂明
免疫组化为CK 20与Ki 67，年轻患者，病变又局限，我也不敢发癌
徐新宇
膀胱我发PLUMP，实际工作中我会再仔细找找核分裂，看看够不够癌
高银枝
以下几点是我平时工作里参考的：
1.固有膜浸润：未见明显浸润
2.乳头结构：有分支，分支复杂且有融合。
3.细胞层次：5-7层，局部更多。
4.排列极向：无或轻度紊乱
5.细胞异型：无或轻度异型
6.核分裂像和出现的位置：染色太深，分辨率不够，我不好判断
7.病理性核分裂像：同上
张仁亚
核分裂象确实没有看到，大家有没有注意：乳头边缘“空泡状”的细胞，很多伞细胞！
郭爱桃
伞细胞存在不影响诊断低级别癌，张老师您再在显微镜下看看这几个地方，箭头指的是不是分裂像
染色有些深，我不好分辨
张仁亚
我不能确定是核分裂象，但是一层伞细胞清晰可见
郭爱桃
嗯，伞细胞我看到了，我是这么想的，实际上如果外科操作正确的话，低潜肿瘤和低级别非浸润癌的下一步治疗方式没有太大差别，二者的区别不在于后续治疗上，而在于患者的复发和进展概率上。如果能找到上移的核分裂像，哪怕只有一个，也是诊断癌确切并且客观的证据。
核分裂像的确认我觉得牵扯到一个很现实的问题：如果实际上切片中是存在核分裂像的，但首诊发报告时没有注意到，患者复发后拿原切片出去会诊，会诊单位一旦找到核分裂像，原单位就会变得很被动。所以常规工作中遇到这种摇摆的病例，我是一定要去仔细找核分裂的，100%确定没有时才会放到低潜上。
孔祥田
@张仁亚-济医附院 @郭爱桃-301病理，群负责人 look at the polarity, and hyperchromatic on H&E, even without mitosis, low grade papillary urothelial carcinoma should be assigned to this case. Umbrella cells in the surface is allowed for carcinoma.
Lost polarity on this IHC picture ，As @郭爱桃-301病理，群负责人 said, the difference between PUNLMP and low grade is the recurrent rate. I don’t remember exact number, it seems 25% vs 40%? It’s in the WHO book. The clinical management will be similar for PUNLMP and low grade. Therefore we don’t need to struggle too much!
郭爱桃
我同意孔老师的意见，在我们医院临床对二者的处理基本没有区别。但是我知道国内有一些单位临床后续处理不够规范，报低级别UCC的话有的单位会切除膀胱，这是我们纠结的主要原因。排列极向我会参考，但不作为主要依据，这一特征的判断常常主观性大，可重复性也不强
孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 cystectomy can be offered here in USA if muscularis propria (MP) invasion is present. That’s why I receive lots of consultation cases from our urologists to confirm if MP invasion is true or not before they proceed cystectomy. I rejected some cases and the urologists stopped doing cystectomy since MP invasion is not convinced. I never heard low grade urothelial carcinoma and patient received cystectomy here. Even multiple foci of low grade, multiple TUR-Bt can clean up the tumors.
郭爱桃
国内的医疗条件和水平参差不齐，而且医疗环境也不怎么尽人意，发报告必须要考虑到自己单位临床的处理习惯，我可以理解大家的纠结
李朵
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] @郭爱桃-301病理，群负责人 学习啦
同意非浸润型低级别乳头状尿路上皮癌：极向乱且细胞间距明显不等和大小明显不等，更为主要的是基底细胞层这上见到了肯定的核分裂。细胞普遍深染虽然有很好的伞细胞的存在但已经缺乏所谓正常的三个细胞层次，肯定不是外翻性乳头状瘤。免疫组化在本例中好象没有多大意义。水草样改变似乎象低恶潜能，但见到基底细胞层之上的核分裂，应该上调一个层次。虽说二者都发生了克隆性改变且形态学上的确有重叠但临床处理是一样的。个人陋见，仅供参考。谢谢各位老师！
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