卵巢：交界性浆液性肿瘤？间皮瘤？【中美加卵巢肿瘤病理交流群508】
本帖最后由 病理老周 于 2020-3-31 15:36 编辑郭晓静
卵巢冰冻,请教老师们
45岁,卵巢囊性扭转急诊入院,肿瘤标记物不高,激素水平没来的及查。大体看不清,全部血块样
赵澄泉
看不清，上边这张似是上皮肿瘤，是否LG serous carcinoma? 冰冻恶性问题不大@深圳市人民医院病理科郭晓静群管
平静
AGCT？
赵澄泉
@平静 佛山市妇幼保健院 也有可能
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 出石碏前，为便于大家学习，可否告知一下你们的分析及如何报冰冻？你们是镜下看片子啦
郭晓静
@赵澄泉UPMC @平静 佛山市妇幼保健院 收到,谢谢老师们!明天出石蜡,我再反馈。
李国霞
看不清。是不是有钙化？细胞成片，围成滤泡样，是要鉴别性索间质与浆液性肿瘤。个人可能会先考虑性索间质
郭晓静
早!我报了性索间质肿瘤。原因如下:
我的思路当时是排除法1.大体看不清楚了,全是实性血块～如果是浆液性,首先不是高级别,如果是大体一般是嚢壁上乳头样的增生,镜下细胞分经典或微乳头样的分枝的过渡乳头～～这例没有那种感觉2.她所有的肿瘤标记并不高
3. 因为半夜被一个有经验的同事叫过去,当时心里叶稍微慌,时间毕竟久了 ,临床催的比较急我索性用了排除法没再切片子
4.颜色已经看不清楚了,我看到基本是实性血块,但是临床说是两个囊,她们临床认为比较良善
5.其实镜下看到比较多的管子,我几种想法～～内膜样？性索间质？agct？s～l？其实整个镜下有点分叶状结构
6.其实急诊的冰冻～～临床没有在乎它的来源～～关注的只有良恶或bordline,临床处理不一样
李国霞
细胞挺密集的
有的不知道是不是假乳头
张仁亚
冻“过”了？
郭晓静
是的冻过了这是我当时的一句话
李国霞
哈哈@张仁亚 济医附院
成片的地方不太象浆液
任永昌
乳头明显，胶原纤维化也多，更像上皮源性肿瘤！
平静
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 ，了解一下这个患者的子宫内膜有没有增生？
李国霞
这张依稀像有管子
郭晓静
急诊。什么没查,医生在手术,二线临床在家里没有任何信息@平静 佛山市妇幼保健院
张仁亚
急症冰冻病理医生们都掉进了临床医生的陷阱，为其以会所有的纠纷提供了理论依据，同时也给患者及其技术们创造了“条件”！呜呼！病理的悲哀！病理人的悲哀！
郭晓静
她们的二线给我们联系～～没有把握,不要硬着来,否则这个不大不小的年纪,手术范围会很大,其实她们会跟家属谈话～于是我没报恶性的,报了考虑性索间质肿瘤,不除外s～l
没有把握,所以拿出来请教,谢谢!明天出石蜡再反馈给各位老师。谢谢!
李国霞
关键时候 等石蜡 是不错的选择避开陷阱
郭晓静
是啊,着急的状态和石蜡平静看片的心情完全不一样啊。同事打电话时,我心想是麻烦病例了,头脑马上也是轰的一下～有点慌张了
江庆萍
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 有没有蒂扭转造成细胞退变不死不活的样子？为什么会半夜手术呢？是不不是急腹症
大乳头，小乳头，细胞离散，我也不敢诊断恶性
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 期待石蜡结果
郭晓静
@江庆萍（广医三院） 谢谢江老师!
郭晓静
反馈一下前天晚上的冰冻后石蜡～～取了很多材，目前能看见结构的区域如下:
图10-18
平静
交界性浆液性肿瘤
郭晓静
@平静 佛山市妇幼保健院 石蜡出来我俩的感觉是同步的
免疫组化:
图19-32
免疫组化一出来有点懵。1.我认为似乎嚢壁那里可能是输卵管2.ema的表达我认为是假阳性3.ki67值很低4.er，pr阴性没拍照。5.α～inhibin阴性。
石蜡一出来，我首先考虑了交界浆，但组化一出来，我想考虑性索间质的肿瘤了。 再加做第二批组化。 再一次懵圈，请教各位老师!谢谢!
任永昌
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 注意间皮肿瘤
周泉
透明细胞乳头状囊腺瘤，VHL相关
毛瑛玉
如果CR阳性，确实让人想到间皮瘤。
周泉
细胞及生长方式不太符合间皮，WT1也不阳
始终是单层乳头排列，广泛出血，血栓及间质玻璃样变，部分细胞核远离基底部，强烈提示VHL相关性肿瘤
毛瑛玉
@周泉 嘉兴市第二医院 请问“透明细胞乳头状囊腺瘤，VHL相关”，这个瘤子的起源？
郭晓静
@周泉 嘉兴市第二医院 目前咱俩的考虑是同步的看看第二批组化
赵澄泉
这些区域WT1, Pax8 , Er, 都阴性？那Pan-ck, Ck7如何？先确定是否上皮肿瘤，CCC需考虑
郭晓静
@周泉 嘉兴市第二医院 上海肿瘤出过一例
周泉
是的
细胞很温和的@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 ，等你后续工作
郭晓静
@毛瑛玉 闽东医院 cr的表达有浆阳性，我采集的区域不好
@赵澄泉UPMC 老师好!hnf1阴性。我又加做了第二批组化
邢德印
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 肿瘤多大?
背景是扭转造成的广泛坏死，在这种情况下，组化一般不特异，是坏死造成的
郭晓静
直径4cm，我看到时已经面目全非了
邢德印
周主任说的那种肿瘤，很少超过5毫米
大体标本扭转造成的缺血性坏死非常明显
郭晓静
谢谢老师们!出来我再反馈。
毛瑛玉
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 有无必要也做一个分子检测呢？
吴焕文
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 好病例冰冻时临床有没有交代病变的位置？和卵巢的关系？
张询
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 好病例一直在关注。
张仁亚
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 形态学和免疫表型类似“透明细胞乳头状肾细胞肿瘤”
李国霞
有张囊壁，外面像有平滑肌，是不是输卵管，或者病变跟输卵管有关系？输卵管外面的？切片里看到卵巢实质了吗？CR染色 核都阳性了。会不会是间皮来的？良性病变？看看临床影像学 病变与周围关系，到底大概是哪里的
郭晓静
@邢德印(妇科病理) @毛瑛玉 闽东医院 @吴焕文 北京协和医院 @张询（医科院肿瘤医院） @张仁亚 济医附院 @上海闵行李国霞 谢谢老师们!
我下午再查查病人资料，然后第二批组化出来再一并请教老师们!谢谢!
江庆萍
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 好病例。年龄多大，部位在哪里。除了透明细胞乳头状囊腺瘤外，细胞小，核圆，立方，乳头状结构。还有两个诊断要排除下：
1.中肾管来源肿瘤2.胰腺型实性假乳头状肿瘤。等第二批结果。不知道B-Catenin是否也做了。因为有蒂扭转坏死，可能对IHC结果造成一定影响，一种来源可能要多做两个抗体才有效
郭晓静
@江庆萍（广医三院） 收到，江老师。那个抗体没做，我马上加上。等结果出来我再请教。谢谢!
李国霞
那个是真乳头，不是假乳头吧
江庆萍
@上海闵行李国霞 晓静那个吗？我中午也分辨，确实像真乳头。但这个肿瘤已经蒂扭转坏死，有些地方有点一锅粥了，想着也可能是假乳头，所以考虑多一点
李国霞
各位老师是我没说清楚哪例。病变具体位置很重要。再根据组织学形态考虑目前是个谜
郭晓静
跟老师们汇报一下我的第二波组化:
CD 56.MelanA,CK 5/6均为阴性。b ~cantin ,cd10.vimentin正在做,结果还没出来。
江庆萍
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 新的一例我不敢说，但旧的那例，我觉得并不符合文献中所描述VHLD的特征：因为VHL突变导致血管因子生成增多，所以与其相关的所有肿瘤都是血管丰富。卵巢乳头状肿瘤也表现出丰富的血管，而且WT1表现出阳性。
既然存在VHL突变，那么它的病理特征上应该符合基因突变带来的一系列变化。晓静那例乳头里面过于干净，不是太符合@周泉 嘉兴市第二医院
组织学和免疫
江庆萍
看第二批免疫，我更倾向于间皮来源
等第三批，PAX8和PAX2不知做没@深圳市人民医院病理科郭晓静群管
新的一例我比旧的那例更考虑透明细胞乳头状瘤
郭晓静
@江庆萍（广医三院） 江老师好!第二批组化出来,我考虑间皮源性的,也加了间皮的一系列组化。第二个病例,她们只做了两个标记ck,vimentin。
下图是vimentin。ck阳的更好,没采图。
郭晓静
反馈下上次冰冻的第三次组化一头懵
总结下三次的免疫组化:阳性的有CK,CR,MC,SF1,BErP4.CA9.EMA胞浆阳,CD10不知如何判定
阴性的PX8.WT1.inhibin .HNFbeta .PR.Er.CK5/6.VIm .CD56.MelanA. Ki67.P53都少有表达
不知发什么,请教老师们!谢谢!
图33-39
这个人还有阴道囊肿
江庆萍
这免疫组化表达的有点紊乱
郭晓静
@江庆萍（广医三院） 是啊,江老师。超级郁闷!光看组化有点混乱了。当时的思路是想鉴别上皮,性索间质,间皮以及透明细胞乳头状囊腺瘤和实性假乳头肿瘤的。结果现在是懵的状态。请教老师!谢谢!
形态感觉很温和
江庆萍
可能与蒂扭转导致的退变有关。SF1间质和表面被覆细胞都阳性，不是太可靠。BerEP4也阳。你干脆电话问下临床部位在哪里，然后结合HE觉得最像啥就啥
郭晓静
好的,谢谢!我突然间感觉这些乳头都不像真乳头似的没有一点支架,像假象。但b超又说嚢壁上有乳头@江庆萍（广医三院）
江庆萍
再回去看IHC，PAX8和WT1外面那圈囊壁是明确阳性，EMA阳，其他的免疫有点乱表达的意思，矮子里面挑将军，我觉得发个交界浆可能最合适
囊壁里面的可能细胞退变后表达紊乱，干脆不管它，都主要看囊壁那里，再评价下
郭晓静
我也想发交界浆了,因为她们b超显示有嚢壁乳头,我又觉得低倍的感觉有些那种轮廓,组化索性不看了。谢谢!@江庆萍（广医三院）
江庆萍
我好像记得ER和PR囊壁也有阳性表达细胞
一波三折，又回到原点
郭晓静
是啊,这个因为大体看不清楚,当时病例也不完善～～小管样结构让我在冰冻中选择发了考虑性索间质的肿瘤。临床二线也让我们不要冲,所以没有选择恶性发。当我看到b超描述～囊性且壁上有乳头时～～我再想～～方向估计打错了～～奢望组化能扭转结果……
跟妇科交待还是挺郁闷的～～本身 她们资历老,总带有色眼镜看病理科,～～这一例让我再次感到病理中的大体是十分重要的!没有十足的把握,不行就是不行 还有就是临床有时对我们的新分类也并不完全理解～～所以还是要厚些脸皮去沟通,闷下头把自己的知识搞扎实
常规还是要放在前面,这例中的沙砾体挺多。
江庆萍
嗯呢
阿丹
同意
间皮还得在排除下，细胞偏小且立方。
郭晓静
是细胞有点小,但berEp4阳的太好了,vimentin又阴性,这例腹膜等处也没病变
上次外院那个病例报了高分化乳头状间皮瘤～所有组化支持,除卵巢外，大网膜上有一大一小两个结节，大的2.5*2.5*2，小的1*0.7*0.7，。和临床医生沟通过，临床医生说后腹膜有累积，肿物与输尿管粘连
这例和那例还真的不太一样。
谢谢!
张仁亚
病理医生最大的“优点”，就是对遇到的任何“疾病”不能坦然释怀！
邢德印
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 免疫组化的不特异性是由于坏死引起的。可以给出鉴别诊断，说两种可能性都有。可以是倾向于哪一种
郭晓静
@张仁亚 济医附院 @邢德印(妇科病理) @赵澄泉UPMC 谢谢老师们!
我刚跟临床医生打了电话～～她们在术中看不到任何乳头，这点她们不赞同b超的观点～～她们术中描述就是两个囊，且嚢壁光滑她们认为会不会输卵管卵巢扭转后的反应性的改变。这点和我的ki67.p53的表达较为一致。
我也准备再查查文献。另报告如邢老师所建议，把我的诊断鉴别诊断困难如实写在报告内。
阿丹
但镜下有这么多乳头结构呀
送给周老师会诊去
郭晓静
美国报告中的comment～～我认为非常值得学习。这个病例如实写或正如阿丹老师所说～让她会诊去。其实这个病例真想发好～因为临床医生真心居高临下，不太好合作。
乳头她们一再自信的强调～肉眼没看见
阿丹
就那样的大体，全梗死了，孙悟空的火眼金睛也看不见乳头
郭晓静
@福建肿瘤阿丹 也是，她们很自信的说～~两个囊，很光滑
毛瑛玉
可以邀请他们到病理科看显微镜。
拍两张照片，发个微信给他们。
郭晓静
这例我纠结的是背景。疏松水肿，有些似乎没有轴心~~怕把假乳头当成真乳头
打扰各位老师了!谢谢!
毛瑛玉
感谢你提供了一个很好的讨论内容！
这个病例大家讨论了这么多。纵观所有发言和图片及诊断思路，非常好的病例。最好做一次分子检测。看看更倾向哪一方面。
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