病理报告形式与签发制度

nikoniko

　　临床病理诊断的正确与否及其确切程度，关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作，特制定该项制度。
　　1、病理与临床沟通，疑难病例会诊
　　（1）经常与有关临床医师进行沟通
　　要经常与有关临床医师进行临床－病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。
　　（2）必要时应会见患者和其家属
　　必要时病理科医师应会见患者和其家属等，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。
　　（3）辅以其他病理技术检查措施
　　遇有疑难病例，在辅以其他病理技术检查措施，如深切或连续切片，做有关的特染和免疫组化，再观察大体标本和补充取材等情况下，仍出现以下几种理由可以提出病理会诊：
　　①病理医师不能明确诊断；
　　②两个以上的病理医师意见不一致；
　　③患者要求得到另一位病理医师的诊断意见；
　　④病人转到另一家医院，需要得到该医院病理医师的诊断；
　　⑤临床医师要求得到另一位病理医师的意见。
　　对与最后诊断不符的活检报告，要组织相关医师讨论，接受经验教训，以利提高诊断医师素质和诊断符合率。
　　（4）加强签发疑难病例报告前的病理会诊
　　签发报告前应进行科内集体讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。
　　（5）病理医师最终对病人负责
　　①请求会诊时应提出会诊的原因、问题，请求的个人或单位应付适当的费用。
　　②请求会诊单位或个人应该提供会诊需要的真实资料，包括临床资料及大体标本描述，每张切片的确切部位来源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要时需要蜡块及固定的组织。以及要在会诊单位作更深入研究时所用的材料。再研究时需要的费用，由请求会诊方支付。
　　③会诊医师应归还除不能复制的原始材料外的所有会诊的材料（包括复制的切片、复制的原始材料）全部归档备查。
　　④出于法律目的的病理会诊，由相关受委托的单位间完成。
　　⑤只有征得请求会诊医师的同意，方能将此病例以文章形式发表。
　　⑥对于有严重分歧的病例，要及时委托市、省病理学分会或病理质控中心，组织全市或全省会诊。
　　⑦远程病理会诊、可以用计算机的E－mail、网站论坛或Web等方式进行。
　　正规的远程病理会诊应该使用Web的方式进行。其中电话费、上网费、会诊费等均有申请单位或个人支付。（三级以上医院病理科应设会诊室和开展远程会诊项目）。
　　2、病理报告形式与签发规定
　　（1）病理报告一般分四类
　　Ⅰ类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。
　　Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为…”、“考虑为…”、“倾向为…”、“提示为…”、“可能为…”、“疑为…”、“不排除（除外）…”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。
　　Ⅲ类：检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病理描述性诊断。
　　Ⅳ类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
　　（2）将各位会诊专家的意见列于病理报告中
　　经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。
　　（3）对疑难病例实行三级医师检诊制度
　　初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。
　　（4）实行病理诊断随访制度
　　尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。

晓晓

内容很基本，谢谢