头颈部显示胸腺样分化的癌临床病理学分析

阳光56

来源：中华病理学杂志
作者：崔秀杰，张春燕，张晓芳，王妍，刘志艳（山东大学齐鲁医院病理科；山东大学基础医学院病理学系）苏鹏（山东大学齐鲁医院病理科）吕斌（山东大学齐鲁医院普外科）任玉波（山东省聊城市人民医院病理科）樊祥山（江苏省南京市鼓楼医院病理科）宋云河（山东大学临床医学院）

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　　【摘要】目的：探讨头颈部显示胸腺样分化的癌（carcinoma showing thymus like elements,CASTLE）的细胞学特点及临床病理特征。方法：收集7例CASTLE患者存档资料，行细胞学、组织学观察及免疫组织化学（LASB法）染色，采用突变扩增阻滞系统（ARMS）法检测BRAFV600E基因突变，并采用EBER原位杂交检测EB病毒感染情况，分析其细胞学特点及临床病理特征。结果：7例患者，5例女性，2例男性。年龄49～78岁，平均年龄65.6岁。6例位于甲状腺内，1例位于下咽。7例均为孤立性结节，边界相对清楚。肿瘤直径1.7～4.1cm，平均直径3.0cm。4例（含下咽病例）伴有颈部淋巴结转移。7例均有随访。1例于甲状腺内原位复发，并行甲状腺细针穿刺。其余6例均未发现复发和转移。1例CASTLE局灶性表达CD5（小于5%肿瘤细胞），30%肿瘤细胞表达突触素，其余6例CASTLE弥漫阳性表达CD5。所有病例阳性表达CK5/6、p63、CD117，不表达甲状腺转录因子1、甲状腺球蛋白、CT。Ki-67阳性指数在3%～90%。6例均无BRAFV600E基因突变。6例EBER原位杂交均为阴性。结论：位于下咽CASTLE具有和甲状腺内CASTLE相同形态学特点和免疫组织化学表型。CD5和CD117是诊断CASTLE的有效指标。CD5阴性的CASTLE可伴神经内分泌分化。CASTLE的Ki-67阳性指数可以较高，在淋巴上皮癌型CASTLE中尤为明显。BRAFV600E基因突变和EB病毒感染可能不参与CASTLE的发生。

　　显示胸腺样分化的癌（carcinoma showing thymus like element, CASTLE）是发生于头颈部的一种罕见肿瘤，主要见于甲状腺内，少数可位于甲状腺外邻近软组织[1]。由于其发生率较低，对其生物学行为了解有限，但多数CASTLE的预后较好。甲状腺外CASTLE目前全球仅有3例报道[2]，国内尚未检索出这方面资料，因而对其临床病理特征鲜有报道。由于本病临床病史缺乏特异性，术前难以诊断；病理组织学检查时也极易与鳞状细胞癌、低分化癌及未分化癌等预后差的肿瘤相混淆而造成过诊、误诊。我们回顾性分析研究了7例头颈部CASTLE，总结其临床病理特征，以期加强对本病的认识。

　　资料与方法

　　1.病例资料：
　　收集2011年1月至2016年9月山东大学齐鲁医院常规及会诊、南京鼓楼医院会诊为CASTLE的病例共7例，收集患者的临床病理信息，并对患者进行随访（表1）。

　　2.方法：
　　所有标本均经3.7%中性甲醛液室温固定，石蜡包埋，5μm厚常规切片及HE染色。由两位高年资病理医师，参照2014年美国部队病理研究院（Armed Forces Institute of Pathology，AFIP）《甲状腺和甲状旁腺肿瘤》中CASTLE诊断标准，行形态学观察（双盲）。免疫组织化学采用LSAB法，一抗包括CK5/6、p63、CD5、甲状腺转录因子（TTF）1、甲状腺球蛋白（TG）、降钙素、嗜铬粒素A（CgA）、突触素、CD117、Ki-67。采用突变扩增阻滞系统（ARMS）法检测BRAFV600E基因突变。采用EBER原位杂交检测EB病毒感染情况。一抗试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。免疫组织化学染色和原位杂交均设阴性对照和阳性对照。

　　结果

　　1.临床特征：
　　7例患者，男性2例，女性5例，年龄49～78岁，平均年龄65.6岁。肿瘤部位：6例位于甲状腺内，左叶多于右叶，1例位于下咽梨状窝。6例患者以颈部结节为主诉，1例为常规体检检出。2例主诉有颈部压迫症状。下咽病例有吞咽异物感2个月余。实验室检查：TG、促甲状腺素（TSH）、T3、T4、甲状腺过氧化物酶（TPO）水平正常。影像学表现：7例均为单发肿块（图1），3例提示边界不清。患者行肿瘤切除、次全切、腺叶切除和/或中央组淋巴结清扫。所有病例均未行放疗及化学疗法。均获得随访，仅1例术后23个月原发部位复发而行甲状腺细针穿刺细胞学检查，随访期间无死亡病例（表1）。

　　图1 CT检查，下咽见一低回声结节性病灶，大部分边界相对清楚，局灶边界不清（箭头）
　　图2 头颈部显示胸腺部分化的癌，淋巴细胞背景中散在肿瘤细胞团，缺乏乳头状和滤泡结构，细胞大小不一，圆形、椭圆形或小的裸核短梭形细胞；核仁明显，部分细胞质内呈空泡状 HE 高倍放大
　　图3 肿瘤与周围软组织界限相对清楚，呈推挤性边界，质地较实，直径约3.8cm，切面象牙白色，无出血、坏死、囊性变及钙化
　　图4 肿瘤位于皮下，缺乏包膜，呈膨胀性生长，界限相对清楚 HE 低倍放大
　　图5 鳞状细胞癌型CASTLE，肿瘤细胞呈大小不等的巢状或交互吻合的梁带状结构，局部侵袭周围甲状腺组织，可出现不同程度的角化和鳞状分化 LSAB法 高倍放大
　　图6 淋巴上皮癌型CASTLE：肿瘤细胞巢之间有或缺乏宽大的纤维间隔，分叶状结构较明显，间质见较多淋巴细胞浸润，肿瘤细胞巢内也可见淋巴细胞浸润，肿瘤细胞圆形或者椭圆形，略嗜碱性，核仁明显
　　图7 CD5呈线状阳性表达于肿瘤细胞的细胞膜，并可见于少数淋巴细胞，但甲状腺滤泡上皮细胞无表达 LSAB法 高倍放大
　　图8 p63弥漫阳性表达于肿瘤细胞核，但甲状腺滤泡上皮细胞无表达 LSAB法 高倍放大
　　图9 CK5/6在所有病例中均弥漫强阳性表达于肿瘤细胞质 LSAB法 高倍放大
　　图10 CD117在所有肿瘤中均呈不同程度阳性表达于肿瘤细胞质（例7） LSAB法 中倍放大
　　图11 突触素阳性表达于肿瘤细胞质（例7） LSAB法 中倍放大
　　图12 肿瘤细胞均不表达甲状腺转录因子1，而内对照甲状腺滤泡上皮细胞呈阳性表达 LSAB法 中倍放大

　　2.病理特点：
　　（1）穿刺细胞学特点：例4复发肿瘤甲状腺细针穿刺显示典型CASTLE细胞学特点。镜下可见淋巴细胞背景中散在肿瘤细胞团，缺乏乳头状结构和滤泡结构，细胞大小不一，圆形、椭圆形或小的裸核短梭形细胞；核仁明显，部分细胞质内呈空泡状；可见个别细胞呈鳞状分化（图2）。（2）大体检查：均无包膜，界限相对清楚，呈推挤性边界；质地较实（图3）。肿瘤直径1.7～4.1cm，平均直径3.0cm。切面呈分叶状，甲醛固定后呈象牙白色，无出血、坏死及钙化。肿瘤与周围组织之间界限清楚。（3）组织学检查：低倍镜下，肿瘤缺乏包膜，呈膨胀性生长（图4）。肿瘤细胞呈大小不等的巢状或交互吻合的梁带状结构，局部侵袭周围组织，可出现不同程度的角化和鳞状分化（图5）。肿瘤分叶状结构较明显，间质和肿瘤细胞巢内均可见较多淋巴细胞浸润。高倍镜下，癌细胞呈多角形或短梭形，细胞间界限不十分清楚，多呈合体状，常呈弱嗜酸性。核呈较大卵圆形、泡状，其内可见清晰的小核仁，核分裂象约（1～3）/10HPF（图6）。（4）免疫组织化学染色：CD5呈不同程度线状阳性表达于肿瘤细胞的细胞膜及少数淋巴细胞（图7）、p63弥漫阳性表达于肿瘤细胞核（图8）、CK5/6在所有病例中均为细胞质弥漫强阳性（图9）；CD117呈不同程度阳性表达于肿瘤细胞质（图10）。仅1例突触素阳性表达于30%肿瘤细胞中（图11）。肿瘤细胞均不表达TTF1（图12）、TG和降钙素。Ki-67阳性指数在3%～90%之间。（5）分子检测：EBER原位杂交：阴性。BRAFV600E均为野生型。

　　讨论

　　Miyauchi等[3]最早于1985年报道了3例甲状腺内上皮性胸腺瘤（intrathyroidal epithelial thymoma，ITET）。1988年Kakudo等[4]指出其可能来源于异位的胸腺组织。同年，Asa等[5]指出，起源于异位胸腺组织的病变是一组独立病变。1989年Rosai[6]将其视为独立病种，1991年Chan和Rosai[7]报道了11例并更名为CASTLE，并将甲状腺内伴有胸腺分化的肿瘤分为3型，其中异位胸腺瘤为CASTLE对应的良性形式。2004年第3版WHO肿瘤内分泌分册将CASTLE作为甲状腺独立的肿瘤分类，并指出其为低度恶性肿瘤。

　　迄今报道100余例CASTLE，多见于亚洲国家，发病率约0.083%[8]。头颈部甲状腺外CASTLE仅有3例报道[2]，本组下咽病例为全球第4例。患者平均年龄为65.6岁，女性多于男性，均略高于前期报道[9]。Kakudo等[8]将CASTLE分为3种亚型，包括鳞状细胞癌型、淋巴上皮癌型或基底细胞样型、神经内分泌癌型，本组病例为前2型，以鳞状细胞癌型为主，提示鳞状细胞癌型较为多见，尤应警惕其与原发鳞状细胞癌的鉴别。神经内分泌癌型较为少见。

　　CD5、CD117被认为是诊断CASTLE较为特异的免疫组织化学指标，但也有罕见CD5阴性CASTLE的报道。本组病例肿瘤细胞呈巢状结构，伴有或不伴有粉刺样坏死，但肿瘤呈浸润性生长，可鉴别异位胸腺瘤。肿瘤与周围甲状腺组织境界相对清楚，缺乏病理性核分裂象，可鉴别甲状腺低分化癌和未分化癌。CD5和CD117阳性，有助于与原发鳞状细胞癌鉴别。例7少于5%的肿瘤细胞表达CD5，但大部分表达CD117，支持CD5阴性的CASTLE的诊断。同时，该病例伴有粉刺样坏死，但Ki-67阳性指数仅为3%，提示CASTLE内粉刺样坏死与肿瘤细胞增殖活性之间不存在必然联系。该病例还提示，对于CD5阴性的病例，应加做CD117，以除外CD5阴性CASTLE的可能。该肿瘤约30%肿瘤细胞表达突触素，但不表达CgA，提示肿瘤伴有神经内分泌分化。降钙素、TG和TTF1阴性表达，可除外甲状腺髓样癌及乳头状癌、滤泡癌。但CASTLE病例CD5失表达过程中是否必然伴神经内分泌分化，尚需更多病例验证。

　　Ki-67阳性指数为3%～90%，其中淋巴上皮癌型偏高于鳞状细胞癌型。下咽病例Ki-67阳性指数高达90%，为目前已有报道中最高的病例，尚需进一步随访。6个病例EBER原位杂交结果均为阴性，支持EB病毒不参与CASTLE发生的推论[8，10]。

　　例4为术后复发会诊病例。原单位术中快速及术后病理诊断“甲状腺低分化癌”，提示CASTLE易误诊为低分化癌。患者复发肿瘤细胞涂片显示细胞密集，细胞中度异型，提示恶性肿瘤；不伴有乳头结构和滤泡结构的大的细胞团，可鉴别甲状腺乳头状癌和滤泡癌；核仁明显、不具有“椒盐核”特点，可鉴别甲状腺髓样癌；尽管少数角化细胞的出现，提示鳞状细胞癌可能，但细胞质内空泡（intracytoplasmic lumina）提示CASTLE可能。遂会诊原单位首次手术切片并行免疫组织化学染色，CD5、CK5/6、p63、CD117均阳性表达，其余标志物均阴性表达，诊断为CASTLE，鳞状细胞癌型。本例提示，CASTLE具有独特的细胞学特点，在甲状腺细针穿刺诊断中应提高警惕，注意鉴别诊断，必要时可对细胞学标本行免疫组织化学染色CD5、CD117以辅助诊断。

　　CASTLE的5年生存率和10年生存率分别为90%和82%[11]，发现时可伴有区域性淋巴结转移，晚期可伴有血道转移，但死亡病例少见[4]。本组病例所有患者均采取手术治疗，术后未行放化疗、仅行TSH抑制治疗。4个病例伴有同侧颈部淋巴结转移，其中1例术后复发，提示淋巴结转移与肿瘤复发有关。但所有患者随访期间均无远处转移，无生命危险，提示CASTLE预后好于低分化癌和鳞状细胞癌。

　　综上所述，头颈部甲状腺外CASTLE具有和甲状腺内CASTLE相同的临床病理学特点。因其预后好于鳞状细胞癌和低分化癌，当引起重视、避免误诊、过诊。尤其甲状腺外CASTLE，因罕见及具有良好的生物学行为，其病理诊断尤应引起重视。CD5阴性的CASTLE可伴有神经内分泌分化，提示CD5阴性病例应加做CD117等以明确诊断。BRAFV600E基因突变和EB病毒感染并非CASTLE发生的原因。

xiaofeng

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