整理发布：91360妇科病理沙龙刘从容老师讲解病例

陈诺

整理分享刘老师经典讲解病例，希望与各位一起学习

平煤病理张建筑
请教各位老师一例病例，患者41岁，两月前行人流术，术后未做病。现病人宫腔内见水泡状物，大量滋养叶细胞浸润肌层，术前hCG45110，术后两天hCG6532。镜下宫腔内可见胎盘绒毛，大量滋养叶细胞增生，肌层内见滋养叶细胞浸润，血管内偶见滋养叶细胞，但肌层及血管内未见绒毛，可以报侵袭性葡萄胎么？还需要做什么工作？图像如下:









聊城市人民医院病理科张杰
@平煤病理张建筑 是不是子宫切除标本？

平煤病理张建筑
@聊城市人民医院病理科张杰 是的

聊城市人民医院病理科张杰
@平煤病理张建筑 浅肌层还是深肌层？图片不清楚！

平煤病理张建筑
@聊城市人民医院病理科张杰 最深大概有1/2

聊城市人民医院病理科张杰
可以报侵袭了

平煤病理张建筑
@聊城市人民医院病理科张杰 我看定义说要在肌层或血管里看到绒毛

聊城市人民医院病理科张杰
你可以报倾向侵袭，没看见绒毛，建议临床检测血液，密切随诊

平煤病理张建筑
ok

平煤病理张建筑
@聊城市人民医院病理科张杰 谢谢！

聊城市人民医院病理科张杰
不客气，这种病例不能放过，一定让临床和我们站一起

平煤总医院病理科张芳
@平煤病理张建筑 辛苦了。

北医病理刘从容
@平煤病理张建筑 ，很好的病例，关于您的我有以下几点考虑，供参考：

北医病理刘从容
1. 是否为侵葡？

北医病理刘从容
[语音]
侵葡可能是您对这个病例最为纠结的地方，那么如果我们要在讨论这个问题之前我们可能首先有一个suppose，就大家公认的suppose就是大家对于它是个葡萄胎可能已经没有什么疑问了，因为，就您上传的图片中可以看到这个滋养细胞的增生是非常明确的，围绕绒毛的全周而且明显的异型性，我们想。当然我们觉得您这个还是最好做一个P57印证一下，这么一句话印证一下，但。估计大家即使说没有免疫组化结果之前，大家对于它是一个完全性葡萄胎，应该异议不是很大，那好我们如果建立在说大家都比较认可，它应该是一个，完全性葡萄胎的情况下我们接下来讨论您的这个问题到底是不是侵葡的问题？

北医病理刘从容
[语音]
其实我想就是我们在讨论这个问题之前呢，您刚才提到，从课本上查侵葡必须是要求一定要潜进肌层里头或者是脉管里头才可以，但实际上我们说啊，什么叫做潜进肌层，可能对我们病理大夫说我们一定要看到，绒毛埋在肌肉里面，肌纤维里面，就是我们镜下要看到，如果他不是埋在肌纤维里面他哪怕贴着肌纤维我都不能判断他是侵葡，这是我们一直都是这样认为的，但是当有一次我跟产科医生在讨论这个问题的时候，产科医生跟我说刘老师如果你们要这样诊断包括这个胎盘，入侵，你们可能很多都是低诊断，我说为什么，他说你没见过这样的临床标本，他们有的时候胎盘入侵的时候我们经常看到这个子宫已经壁薄如纸了

北医病理刘从容
[语音]
什么意思就是整个子宫的肌层已经被绒毛侵袭的只像一张薄薄的纸了，但是可能您镜下仅能够看到绒毛是贴着它的表面的，所以这个时候如果您发现依然没有在肌层里发现你依然不给我报侵袭的话，那我们临床，真的有时候是完全不能接受的，所以我想你就是到底是否是侵葡这个可能你还要跟临床联系一下，如果他肌层没有明显的变薄，那么我们当然还是我们看不到肌层里面那我们真的是，确实我们没有证据要跟他说清楚，但如果就是说临床告诉你说，当然这个患者他是没有切子宫了哈，尤其是我们，有胎盘入侵的病理他经常是在分娩过程中或者手术过程中他看到了他已经壁薄如纸了，那么这个时候你看到叫他侵袭吧或者侵蚀也罢，他把整个肌层给吃没了，这种可能性也是有的

北医病理刘从容
[语音]
我想您这个还是要跟临床再联系一下，他如果没有明确的肌层变化，那么我们还是要坚持我们原来的观点，如果说他的肌层已经被侵蚀的几乎看不到了，壁薄如纸，你可以结合临床高度提示，侵袭性葡萄胎，我想这个是比较稳妥和安全的，也能够就是表现我们病理，既尊重镜下的东西，也尊重临床的表现，而且知道我们镜下的东西可能很多是受局限的，我们做不到百分之百都那么准确，即使是用显微镜去看，因为从来是尺有所长寸有所短，我们镜下去看的更为细微，但是我们视野更为局限，这个我觉得这是我的第二个建议


北医病理刘从容
[语音]
那么第三个建议就是，这个病例我个人认为，您不需要，非要在到底是不是侵葡这个问题上如此纠结，我发了一个PDF格式，就是这个文件在您的这个问题下面叫做所谓的持续性滋养细胞疾病，这个概念我认为我们病理界是一定要跟着更新的，这是整个妊娠滋养细胞的临床现在已经全面更新了，比如说我们说，对于所谓的葡萄胎到底他是肿瘤还是良性病变，就是那么有人说也许啊，就是完全性葡萄胎是不是他具有一定的恶性的潜能，我们是不是该把他放在一种恶性病变当中或者说低度恶性潜能，比如说，OCD编码把他放到1当中去，这样是不是合适，但是学术界有极大的争论说，绝大部分葡萄胎，包括完全性的实际上都是良性病变，他没有问题的，不应该把他放到OCD编码1当中

北医病理刘从容
[语音]
在这版WHO您去看，就是如果没有任何其他变化仅仅是用完全性葡萄胎，WHO依然把他放到了OCD编码是0当中，它是一个良性的病变，良性的疾病，并没有把他作为肿瘤列进去，但是这个时候的临床医生有相当一部分尤其妇瘤科的医生是不支持的，他说，有一部分葡萄，比如像您这一例，他明显的，在子宫宫腔里有滞留，他的Hcg不下去，甚至我们在镜下能够看到它，肌层里面的滋养细胞是有增生的，那么这种病变难道我们应该像普通的完全性葡萄胎一样，随访吗，普通的完全性葡萄胎你只要诊断完，临床就是监测Hcg不做任何事情，就是随访，那种持续性Hcg不下降，难道临床也不做任何事情吗，所以，这个时候就要对这两种观点达到一种共容或者一种妥协

北医病理刘从容
[语音]
绒毛的残留表现为Hcg持续的不下降，那么对于这样的疾病，那么我们要怎么办，非常明确你看我那个总结的图，我们会把它当做普通的侵葡或者转移性葡萄胎一样的去处理，只要Hcg持续的不下降，绒毛有残留，就要上化疗，你看我那个总结图就是这样，这就是为什么我们要现在创造一个或者说提出一个持续性妊娠滋养细胞疾病，那么实际上他这个时候他的治疗在临床都是一样的，而且这种其实，临床对病理的依赖性不是那么大，因为只要Hcg持续不下降一定有问题，我不管你病理看到的是什么，他会动手的，他会下化疗的，所以您去看你报侵葡也罢，还是说结合临床，符合持续性葡萄胎也罢，他的治疗完全一样，在这件事情上我觉得你没有必要纠结，我们没必要给自己增加这样的负担来

北医病理刘从容
[语音]
而我们说，您再看上面，我们说病变的这种一个是完全性葡萄胎，一个是部分性葡萄胎，还有胎盘部位过度增生，还有一个这个，滋养细胞结节，这都是病变，这都是良性病变，他就是随访，他不做任何事情，所以这是我们对一个妊娠滋养细胞疾病的一个大型的框架，我们一定要明白，上面这些病变高度依赖病理，你诊断什么临床就听你什么，而下面基本上不太依赖病理，就是或者依赖度不是那么大，只要Hcg不下降只要明确的肿块只要她有肌层的浸润，他就上化疗，所以我们要清楚在你判断这是娠滋养细胞疾病的时候，哪些东西是属于我们病理说了算，你是大牛的，而且你要做到位的，那些说句实在话我们是伴随临床或者就是说支持一下临床，就可以的，我们不用那么太较劲的东西

北医病理刘从容
[语音]
那么好，说完这个以后，我想第一个问题是您最关心的，关于是不是侵葡的问题，这个我们可以放到这里结束，如果有问题我们再讨论。

北医病理刘从容
2.肌层里的浸润的滋养细胞如何解释个定义？

北医病理刘从容
[语音]
第二个就是说虽然在肌层里面你没有见到绒毛，但你见到大量的滋养叶细胞，而这种滋养细胞根据我们的病理的就是经验是跟正常妊娠是明显不一样的，他明显的数目是增多的，那么这时候第一个我能不能根据这些细胞诊断侵葡，我们说不可以，因为侵葡它是要求有绒毛的，您这些肌层里面浸润的这些细胞全部是中心性滋养叶细胞，他不符合侵葡的定义，但是他正常吗，他不正常，他的数目明显是增多的，那它不正常我们叫什么，我们实际上比较就是合适的应该把它放到，胎盘部位的过度增生，就是中心性滋养叶细胞的胎盘部位的过度增生。

浙江省人民医院陈万远
@刘从容 北医病理 学习了，刘老师。

聊城市人民医院病理科张杰
@刘从容 北医病理 刘老师 清楚明白，认真学习中

北医病理刘从容
[语音]
所以根据这个我想您这个病变，下面这样诊断，我觉着是，非常妥帖，结合临床符合持续性葡萄胎，当然前提是你一定要做个P57,就是经过结合免疫组化符合完全性葡萄胎，结合临床符合持续性完全性葡萄胎，伴有肌层类中间性滋养叶细胞的增生符合胎盘部位过度增生，这样的话就能够解释所有疾病而且还是从逻辑上环环相扣完全能够说得通的

北医病理刘从容
很好的病例，以上供您参考

聊城市人民医院病理科张杰
希望把刘老师的讲解整理好

杜有凤
@刘从容 北医病理 讲的太清楚了！谢谢！希望能够经常听到您的讲解！

北医病理刘从容
教学长相，共分享，同进步。谢谢大家对鼓励


刘老师的语音讲解由于时间不够，没有完全整理出来，还是希望大家下载语音自己听听，同时可能我根据语音打出的文字有错误，请各位朋友多多包涵，仅作参考，很感谢刘老师如此细心而全面的讲解，每次听到刘老师的分析都觉得很是愉悦，希望以后也能有更多机会受到刘老师指点，也谢谢提供病例的老师:)

xiaofeng

太好了，多谢版主辛苦整理！

大小王

谢谢老师的分享 真的很好！

494930577

讲得透彻，受益匪浅！

zhou22412

谢谢老师的讲解！

临沂王丹

辛苦版主了！多谢！