【专家分析】甲状腺肿物案例

小王

　　诊断结果：结甲伴滤泡上皮细胞乳头状异型增生 癌变倾向，注意密切随诊


　　专家分析：
　　一、甲状腺乳头状癌的病理组织学要点
　　1组织结构：（1）呈浸润性生长；（2）间质常硬化；（3）多分枝细长乳头，（4）常有滤泡，呈扁圆形，此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质；（5）出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。
　　2细胞形态（1)形状多样；（2〕胞浆嗜酸或透明；（3）鳞化常见；（4）特征性核：密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁，上述6点并不一定每例都同时具备，但却是诊断乳头状癌所必备。

　　二、乳头状癌的主要亚型
　　在诊断甲状腺乳头状癌时，典型病例不存在困难，而一些乳头状癌的亚型如果不认识，则会将其列入其它类型中去了。只有充分认识这些亚型，才能适当地做出诊断，使预后良好的乳头状癌不致误认为一些预后不良的类型，故有其明显的临床意义。
　　1 弥漫硬化型乳头状癌 儿童及年轻人为多，一侧或双侧甲状腺肿大，临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎；组织学表现为甲状腺弥漫性病变，广泛硬化，明显淋巴细胞浸润，砂粒体易见，散在小灶性乳头状癌病变，常伴鳞化，淋巴道转移普遍易见。
　　2 弥漫滤泡型乳头状癌 年轻人多见，呈侵袭性生长，整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状，易误认为甲状腺肿，组织学上以滤泡结构为主，间质纤维化不明显，但核具乳头状癌特征，易转移至淋巴结（87．5％）、肺（75％）和骨（25％），对放射性碘治疗敏感。
　　3 高柱状细胞乳头状癌 发病年龄稍大，肿瘤体积常较大，组织学上呈高长乳头，30％以上的癌细胞的高大于宽的2倍，胞浆多嗜酸，核呈乳头状癌特征，易扩展至甲状腺外，远处转移和复发。
　　4 小梁状乳头状癌 肿瘤体积较大，侵袭性生长，50％的癌组织呈小梁状，预后不良。
　　5 去分化型乳头状癌 乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分，复发癌中见到去分化或低分化成分，预后不良。
　　6 嗜酸细胞型乳头状癌 由嗜酸细胞组成的乳头状癌，细胞核具乳头状癌特征。
　　7 包膜型乳头状癌 有人曾提出过乳头状腺瘤的名称，但由于此肿瘤可发生淋巴结转移，故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕，核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死，故预后良好。
　　8 微小型乳头状癌 多在尸体解剖中偶然见到，直径1cm 以下，部分有包膜包绕，部分病例无包膜，中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移，但无远处转移，预后良好。

　　三、在甲状腺病变中可出现乳头结构的有：（1）乳头状癌；（2）结节性甲状腺肿;（3）滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤;（4）甲亢；（5）淋巴细胞性甲状腺炎；（6）髓样癌。其中的甲亢和淋巴细胞性甲状腺炎病变中出现的乳头缺乏纤维血管轴心，短而粗。结节性甲状腺肿的乳头则宽大，其轴心中有滤泡腔，被覆柱状滤泡上皮，细胞核位于基底部。而乳头状癌的乳头则具有特征性改变，从乳头结构和细胞核两个主要方面去分析，鉴别诊断还是可以做出的。同时应注意乳头部与周围无乳头部有无逐渐移行现象，良性病变有移行，恶性则无移行。

　　四、小结 ：
　　诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。（2）对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌。 （3）对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断预后无影响。
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