【子宫颈癌筛查与癌前病变治疗专题】子宫颈癌筛查方法...

春雨贵

作        者：     魏丽惠  赵昀

作者单位：     北京大学人民医院妇产科

来        源：   《妇产与遗传（电子版）》2015年第3期

【关键词】 宫颈肿瘤；细胞学；人乳头瘤病毒

【中图分类号】R737.33      【文献标识码】C

        目前，子宫颈癌位居世界范围内女性恶性肿瘤死亡的第四位，每年大约超过275 000例死于子宫颈癌。子宫颈癌的发生在全球范围内分布不均衡，超过85%的病例发生在经济欠发达国家，撒哈拉以南非洲地区发病率和死亡率最高［1-2］。多种因素造成了这种不平衡状况，如社会经济基础、人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染暴露风险、地理位置、宗教信仰等。子宫颈癌病因明确，是一种可以预防的恶性肿瘤。人群筛查数据显示，以细胞学为主体的子宫颈癌筛查在过去的50多年已经大幅度降低了子宫颈癌的发病率［3-4］，尤其是具有质量保证体系的基于人群的筛查项目显得更为有效［5］。与此同时，大量的数据也显示细胞学为主体筛查方法的局限性。最突出的问题是主观性强，单次细胞学检查对子宫颈高级别病变的敏感度较低（50%～70%），需要通过增加筛查频次来弥补细胞学敏感度不足的问题［6］。不同实验室和不同医师之间细胞学检查可重复性低，导致其准确性差别较大［7-8］。以细胞学为主体的筛查大幅度降低了子宫颈鳞癌的发病率，但子宫颈腺癌的发病率并无明显变化［9-10］。这表明，细胞学检查对于识别子宫颈腺癌及其癌前病变作用有限。高质量的细胞学检查需要大量人力物力的长期投入和质量控制与保证，这对于国家范围的子宫颈癌筛查体系是一种挑战。为有效降低子宫颈癌发病率和死亡率，子宫颈癌筛查需要更加优化的筛查策略。

        一、高危型HPV检测与子宫颈癌筛查

        高危型HPV感染贯穿于子宫颈癌发病机理的始末［11］。目前，世界卫生组织(World Health Orgnization，WHO)认可14种高危型HPV，其中HPV16、18型可致约70%的子宫颈鳞癌和约90%的子宫颈腺癌［12-13］。HPV疫苗的应用使得子宫颈癌的一级预防得以实现。但即便是HPV 9价疫苗，也不能预防所有型别的HPV感染，且疫苗接种的全球覆盖率不容乐观［14-16］。这些因素使得作为二级预防的子宫颈癌筛查的重要性依然不可动摇，尤其是对于包括中国在内的尚无疫苗上市的国家。

        HPV感染和子宫颈癌之间的关系，使得高危型HPV检测作为单一检测方法或者联合细胞学一起应用于子宫颈癌筛查工作中，是对以细胞学为主体的子宫颈癌筛查方法的进一步改善和提高。在过去的15年里，以评价HPV筛查效力的大规模随机对照试验为高危型HPV检测参与子宫颈癌筛查提供了有力的支持证据。目前HPV检测通过三种途径加入筛查策略：单独细胞学为主体的筛查策略，高危型HPV检测作为不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)的分流检测方法；辅助细胞学进行联合筛查；单独HPV检测作为初筛［17-20］。

         欧洲发表的经历了3～5年筛查周期的随机对照试验数据显示，高危型HPV检测较细胞学检测对高级别病变具有更高的敏感度；基线HPV阴性的女性在第二个筛查周期检出CIN3+的比例低于基线细胞学阴性的女性近50%，提示高危型HPV阴性较细胞学阴性能提供更好的长期保护性［21-22］。另两个试验研究在第二轮筛查周期中，基线HPV阴性的人群查出子宫颈癌的比率显著降低［23-24］。至少进行两轮筛查的四个临床试验荟萃分析结果也显示，基于高危型HPV检测的筛查策略较细胞学的筛查策略具有更好的长期保护性，以高危型HPV检测为基础的筛查策略有可能延长筛查间隔［25］。Arbyn等［26］研究也得出类似结论，联合检测与单独高危型HPV检测相比，对于CIN2+的敏感度比为1.06 (95% CI=0.96-1.18)，对于CIN3+的敏感度比为1.03 (95% CI=0.89-1.20) ，敏感性略有提高，但无显著差异。另一临床试验荟萃分析结果也显示，与单独高危型HPV检测相比较，联合检测并没有表现出额外的价值［19］。Northern California的Kaiser Permanente医疗中心5年的随访结果表明，HPV阴性女性中CIN3+的累积发生率为0.17% (95% CI=0.11-0.28)，细胞学和HPV均阴性的女性为0.16%(95% CI=0.06-0.39)［27］。根据众多研究和成本效益模型分析，高危型HPV初筛已被纳入澳大利亚、西班牙、葡萄牙、爱沙尼亚、荷兰等国家的子宫颈癌筛查计划。

        二、美国高危型HPV检测作为初筛方法的研究数据

        国情不同，子宫颈癌的筛查策略存在一定的差异。2008年欧洲已经有国家采用高危型HPV检测作为初筛方法。2011年美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学协会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）、美国临床病理学协会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）联合更新子宫颈癌筛查指南时，依然不推荐高危型HPV检测单独应用于子宫颈癌初筛，主要原因是缺乏足够关于高危型HPV检测特异性、潜在的危害（增加阴道镜检查数量、过度治疗）、适当的筛查间隔、卫生经济学评价等相关证据［17］。

        基于ATHENA研究数据，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2014年4月批准cobas®  HPV可以单独用于25岁以上女性子宫颈癌初筛。ATHENA是美国关于HPV初筛的首次大规模前瞻性筛查研究，也是第一次将分型检测应用于子宫颈癌初筛。高危型HPV检测采用的是cobas®  HPV，一次检测，除了内参之外，同时获得关于HPV 16、18型及其他12种型别的感染情况。横断面研究结果显示cobas® HPV和hc2对CIN3+的敏感度分别为93.5%、91.3%；特异度分别为69.3%、70.0%；阳性预测值8.4%、8.5%；阴性预测值99.7%、99.6%。不仅证实cobas®  HPV检测具有与hc2相当的方法学敏感性，而且检测效力相当。基于此，2011年cobas® HPV获得FDA批准用于细胞学ASC-US的分流检测；联合细胞学用于30岁以上女性子宫颈癌筛查［28-29］。当高危型HPV检测作为检查方法应用于子宫颈癌筛查策略中时，值得关注的不仅是方法的敏感度，更应关注筛查策略敏感度。筛查策略是由筛查方法、分流方法和筛查间隔所组成。ATHENA研究中单独HPV初筛策略所采用的方法是HPV初筛，筛查后HPV 16或18型阳性者直接进行阴道镜检测，其他12型阳性者进行细胞学分流，细胞学阴性者，1年复查细胞学+HPV；细胞学异常者直接进行阴道镜检测。ATHENA研究共有42 209位年龄≥25岁的女性入组接受细胞学和高危型HPV检测，细胞学异常（≥ASC-US）和HPV阳性女性接受阴道镜检查，病理结果未达到研究终点（CIN2+）的女性进入到3年随访期。最终结果显示，细胞学阴性3年CIN3+的累计发生率（CIR）为0.8%（95% CI=0.5-1.1），HPV阴性为0.3% (95% CI=0.1-0.7），细胞学和HPV均为阴性的女性为0.3% (95% CI=0.1-0.6)。细胞学策略对CIN3+的敏感度为47.8% (95% CI=41.6-54.1)。与之相比，混合策略（25~29岁细胞学筛查；≥30岁细胞学和HPV联合筛查）和HPV初筛策略的敏感度分别为61.7% (95% CI=56.0-67.5)、76.1% (95% CI=70.3-81.8)。细胞学策略、混合策略和HPV初筛策略对CIN3+患者的特异度分别为97.1%（95% CI=96.9-97.2）、94.6% (95% CI=94.4-94.8）和93.5% (95% CI=93.3-93.8)。HPV初筛策略与另外两种策略相比对CIN3+患者的敏感度更高，总的阴道镜转诊数量也更多。但终点数据显示，每检出1例CIN3+所需的阴道镜检查数量和混合策略相同。基于ATHENA研究终点结果，2014年4月，FDA批准cobas HPV可以单独用于≥25岁女性子宫颈癌初筛［28-30］。

        三、《过渡时期临床指导》及相关事项

        2015年初，美国《高危型人乳头状瘤病毒检测作为初筛方法用于子宫颈癌筛查：过渡时期临床指导》（以下简称《过渡时期临床指导》）在《Gynecologic Oncology》、《the Journal of Lower Genital Tract Disease》、《Obstetrics and Gynecology》等杂志联合发表［31］。《过渡时期临床指导》指出，高危型HPV初筛是美国当前基于细胞学的子宫颈癌筛查方案（单独细胞学、细胞学联合高危型HPV）之外另一种可供选择的方法。《过渡时期临床指导》的发布，是2014年cobas® HPV被FDA批准可用于初筛之后，为指导实践应用，代表着相关学术团体的13位专家回顾历年相关文献，共同讨论制定的指导意见。这些学术团体分别是妇科肿瘤学协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）、ASCCP、美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、ACS、美国细胞病理学协会（American Society of Cytopathology，ASC）、美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）和ASCP。专家们复习了包括ATHENA在内的11个研究，最终于2015年1月8日SGO和ASCCP在芝加哥联合颁布：25岁及以上女性，可以采用高危型HPV初筛；21岁以上、25岁以下女性继续沿用现有的单独细胞学筛查方案；HPV初筛阴性的结果，可以3年不用重复检测，这和现行指南中推荐的细胞学结果正常，下次筛查间隔是一样的；HPV 16、18型具有更高的危险性，一次检测阳性，即应进行阴道镜检查；如果初筛检测结果为非HPV 16、18型阳性，应进行细胞学分流。

        与所有进入临床实践的新应用一样，高危型HPV初筛的推出引发了一些争论，主要关注点为单独高危型HPV检测是否会漏诊部分子宫颈癌。与细胞学检测相比，高危型HPV检测用于初筛的敏感性得到改善，临床中依然存在HPV阴性的子宫颈癌病例，单独高危型HPV检测初筛有可能导致子宫颈癌的漏诊。对子宫颈癌组织标本回顾性分析显示，在小部分浸润性子宫颈癌中，使用多种不同的高危型HPV检测，结果都是阴性［32-34］。近期发表的一项研究，对美国几家癌症注册机构的777例子宫颈癌组织标本进行了系统性评估，发现91%病例中存在致癌性HPV。其中部分HPV阴性病例，组织学不能排除子宫内膜癌来源［34］。我国基于大量医院的回顾性研究数据显示，临床中高危型HPV检测阴性的子宫颈癌并不罕见［35-36］。众所周知，没有一种方法可以检测出所有的子宫颈癌。关注这些HPV阴性子宫颈癌数据的时候，不能忽视其研究实验设计。部分研究是从医院诊断的CIN或癌的病例中反向追溯细胞学和HPV结果。一些影响数据结果判断的重要问题没有提及，如：患者就诊的病因是什么？筛查异常转诊或是有临床症状就诊高危型HPV检测的方法学是什么？晚期子宫颈癌患者HPV阴性和细胞学结果阴性均不少见，其中不乏取材问题造成的假阴性。部分HPV检查方法不能评价取材标本是否合格满意。医院就诊患者细胞学和高危型HPV检测阳性率与健康筛查人群不同，就诊患者的总结数据混杂因素多，研究结论不能简单等同于人群筛查数据。但医院HPV阴性的病例也再次提醒没有任何一种方法可以检测出所有的子宫颈癌病例，包括细胞学和HPV联合筛查。《过渡时期临床指导》并没有建议用HPV初筛取代现有的细胞学单独筛查和联合筛查，只是基于相似或更优的筛查效力，认为HPV初筛是可供选择的另外一种筛查方案，其他两种方案依然是目前多数指南推荐的方案［31］。

        四、高危型HPV检测方法

        在普通人群中进行肿瘤筛查，对一部分人群有利的同时，有可能对另外一部分人群造成一定的伤害。如美国子宫颈癌筛查指南制定的假设之一是阴道镜检查次数增加被视为筛查所造成的潜在危害。HPV感染分为一过性感染和持续性感染，后者是真正导致子宫颈癌前病变和子宫颈癌的元凶。目前使用的高危型HPV检测方法无法区分一过性感染和持续性感染 ［19］。任何一种检验方法应用于临床时需要平衡其检测敏感性和特异性。如果采用更为敏感的高危型HPV检测方法，其特异性甚至可以降低25%以上［37］。目前，尚无有效的针对HPV感染的治疗措施，敏感性的提高造成过多HPV阳性检出，进而导致更多的过度检查、治疗和感染者的焦虑。临床需要的是经过临床验证的高危型HPV检测方法，即检测结果阳性预示着可能存在CIN2+病变。美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）要求应用于子宫颈癌筛查的高危型HPV检测方法应经过临床验证,并颁布了相应的检测要求指南［38-39］。该指南被用来评价需要验证的高危型HPV检测方法是否可以应用于筛查。大规模临床试验数据显示hc2和GP5+/6+ PCR EIA方法（一种基于HPV病毒 L1基因序列设计的通用引物进行PCR EIA检测方法）可以有效降低CIN3+的发病率，被认定为其他高危型HPV检测进行临床验证的标准参照方法。要求需要验证的高危型HPV检测和标准参照方法相比，对于CIN2+的临床敏感度不低于90%，临床特异度不低于98%。目前美国按照该标准进行高危型HPV临床验证并获得FDA批准的检测方法只有Cervista®（包括Cervista® HPV和Cervista® HPV 16/18）、cobas® HPV、APTIMA®包括（APTIMA®HPV和APTIMA® HPV16 18 / 45）等方法。目前，尚未看到国产的高危型HPV检测方法符合该指南要求的临床验证数据报道。

       五、高危型HPV检测加入子宫颈癌筛查策略后的思考

        高危型HPV检测提高了子宫颈癌筛查的敏感性，筛查阳性结果增多必然增加阴道镜转诊数量。阴道镜检查和细胞学检查一样，基于人的主观判断，可重复性差。同一患者活检部位不同，病理诊断结果不同，临床管理可能截然不同。相同的病理诊断，不同的阴道镜图像特点、转化区不同，选择的管理方式可能不同。2015年5月中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology，CSCCP)成立。会上，魏丽惠教授指出，中国阴道镜检查使用广泛，质量不容乐观，如何加强阴道镜图像的识别是临床医师真正应该关注的问题。她呼吁在加强阴道镜培训的同时，制定相应的阴道镜检查共识和质量控制标准。

        国外筛查指南的制定是基于循证医学的数据，但国情不同，适合于当地情况的筛查方案不一定适合于中国。评价子宫颈癌筛查方案能否获益，一方面是筛查方法或策略能否最大程度减少漏检，提高检出率，同时也应考虑到普通人群中子宫颈癌发生率、筛查易接受性、成本效益分析、病理医师资源是否充足等综合因素。细胞学和高危型HPV联合检测是目前最佳的筛查策略。和单独HPV初筛相比，联合筛查需要更多的筛查检测，经济成本显著增加。两个筛查结果也使得筛查异常者的管理变得更为复杂。如何在不损失敏感度和特异度的同时，简化流程也是值得进一步探讨的问题。

        适合于筛查人群的管理方案，不一定完全适合临床患者的管理。前者是健康人群，而后者是有症状的个体。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者是在有症状个体中明确疾病来源。不同人群的检查目标不同，选择的方法不尽相同。对于医院就诊的有症状患者，推荐采用细胞学和HPV联合筛查。目前，中国高危型HPV检测方法众多，全国范围细胞学检查质量有限。临床医师在参考国外基于人群筛查数据制定的指南进行病例管理的同时，一定要结合当地实际情况对患者进行诊疗，避免漏诊。

        数据显示，临床子宫颈癌患者约有60%来自于从未筛查或没有规范化筛查的人群［17］。在经济发达的美国，覆盖率不足同样造成某些地区子宫颈癌的发病率、死亡率高，甚至与经济欠发达国家相似［40］。美国凯撒中心的子宫颈癌病例中有近60%是从没做过筛查就诊时即为癌［41］ ，北京大学人民医院宫颈癌住院患者数据显示，近60%的子宫颈癌患者从来没有做过筛查［42］。为了取得最大筛查效益，真正降低子宫颈癌的发病率和死亡率，在选择高效筛查策略和加强筛查阳性者的管理同时，增加筛查覆盖率是关键。

        六、小结

        高危型HPV检测加入子宫颈癌筛查策略，是子宫颈癌筛查领域一项重要变化。我国于2014年5月18日在北京举行的“HPV和子宫颈癌筛查策略研讨会”，专家初步共识：中国人口众多、缺乏有力的细胞学阅片体系。对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学联合检测是最佳选择。对以人群为基础的筛查，高危型HPV检测更适于一线初筛，但依然有待我国的筛查数据证实［43］。魏丽惠教授强调，中国国土面积广阔，人口众多，卫生资源分布不均匀，细胞学和HPV联合筛查短期难以实现，更适用多元化的子宫颈癌筛查策略［44］。增加筛查覆盖率和加强对筛查阳性者的管理是真正降低子宫颈癌发病率和死亡率的关键。阴道镜检查是筛查异常者的重要管理路径，目前阴道镜检查培训和质量控制体系尚在建设中，建议对有一定医学指征的患者进行阴道镜检查，不推荐阴道镜作为子宫颈癌的筛查方法。

参考文献：略（详见杂志官网）

本文来源于微信号妇产与遗传

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