|
|
发表于 2016-5-14 00:20:01
|
显示全部楼层
首先，需要明白几个概念：
前哨淋巴结的数量如果小于6个，才称之为前哨淋巴结，超过6个就不能称之为前哨淋巴结了。
其次，前哨淋巴结内孤立肿瘤细胞的定义为：成团的肿瘤细胞灶不超过0.2mm，如果是分散不融合的肿瘤，每个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞的数量必须不超过200个；孤立肿瘤细胞的淋巴结不计为阳性淋巴结；当孤立肿瘤细胞转移时，需做CK免疫染色来证实。故小叶癌时建议对HE染色无法确定是否转移的淋巴结进行AE1/AE3的免疫组化染色以诊断孤立性肿瘤细胞的转移。根据研究表明，淋巴结微转移不是独立的预后因子；
淋巴结微转移的定义为：淋巴结内成团的肿瘤细胞病灶0.2mm-2mm，常位于淋巴结或被摸下窦内；临床工作中病历上多采用多个水平切片形态学观察以及至少两张切片行免疫染色细胞角蛋白来检查微转移。大多数微转移灶HE切片即可诊断；
转移病灶大于微转移的就是宏转移了，也就是＞2mm。宏转移的淋巴结为阳性淋巴结。
淋巴结发生了微转移和宏转移对手术方式的影响方面，因为微转移淋巴结不计为阳性淋巴结，所以，手术方式取决于原发病灶的病理组织学诊断等综合因素的评估，如术前空芯针穿刺的病理学诊断及免疫组化结果；而发生了宏转移的淋巴结是阳性淋巴结，总体来讲应该做改良根治术+双侧腋窝淋巴结清扫术。
根据2010年NCCN指南，乳腺癌的治疗手段包括局部病灶的手术治疗、放射治疗、或二者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗和联合应用以上手段。对于全身和局部治疗的需求和选择是依据多种预后和预测因素而判断的。这些因素包括肿瘤的组织学特征、原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平和HER2状态、有无可检测到的转移病灶、合并症、年龄和绝经状态。
从治疗角度看，乳腺癌分为四类：
1 单纯的非浸润性癌（LCIS和DCIS）；
2 可手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床为I期、II期和部分IIIA期肿瘤）；
3 无法手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（IIIB期、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；4 转移或复发性乳腺癌（IV期）。
每类肿瘤的治疗原则还需要考虑很多因素制定治疗方案。
简单讲，单纯非浸润性癌中LCIS首选随访观察，因为出现浸润癌的风险很低（15年内约21%）。若有家族史等特殊情况下，在仔细进行评估和多学科会诊后，可考虑双侧全乳切除联合乳房重建术。DCIS患者需要评估病理检查、肿瘤ER状态、病史、钼靶X线摄片等，如果病变≥2个象限，应全乳切除，不需要淋巴结清扫；若病变局限且初次切除或再次切除时获得切缘阴性的患者，可行保乳手术或全乳切除+乳房重建术都是恰当的选择，不推荐进行腋窝淋巴结清扫。
I、IIA、IIB或IIIA（仅T3N1M0）的浸润性乳腺癌患者，大多数I期和II期患者从初始治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫或肿块切除+腋窝淋巴结清扫+全乳放疗的保乳治疗是一样的。其中，保乳治疗包括很多禁忌症，这里就不一一赘述了。前哨淋巴结定位和切除是评估I期和II期患者腋窝淋巴结病理状态的方法。可接受前哨淋巴结定位和切除的患者应为腋窝淋巴结临床阴性，或空心针或细针穿刺活检确定为阴性；如无法识别前哨淋巴结或前哨淋巴结阳性，应进行标准的腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗。
对于体积较大的临床IIA、IIB和IIIA(仅T3N1MO)的患者，如果除了肿瘤大小外，其他均符合保乳手术标准，且患者希望保乳，则应给与术前化疗。化疗前活检仅限于空芯针或FNA细胞学检查，故应进行定位，对腋窝淋巴结临床阴性的患者，考虑前哨淋巴结活检，对临床发现可疑淋巴结，推荐行空芯针活检或FNA检查，若阴性则考虑行前哨淋巴结活检；若为阴性，则局部手术治疗时省略腋窝淋巴结清扫；若为阳性，应在根治性手术时进行I、II级淋巴结清扫。对于肿瘤很小（最大直径≤0.5CM）且无淋巴结转移的患者预后很好，不推荐全身辅助治疗，可考虑内分泌治疗，尤其ER阳性者；有淋巴结转移或肿瘤直径＞1CM者适合全身辅助治疗；淋巴结阴性、激素受体阴性、肿瘤直径＞1CM者，推荐进行化疗；对淋巴结阴性、激素受体阳性、肿瘤直径＞1CM者推荐内分泌联合化疗。
总之，乳腺癌的治疗是非常复杂的，还需要具体患者具体分析。 |
|
