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[讨论整理] 全身多处淋巴结大,脾大行切除病例【病理同学群病例19】

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发表于 2016-7-14 11:34:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
病例信息
性别:年龄:70
临床诊断:
一般病史:
标本名称:
大体所见:
  • 1

  • 2

  • 3

  • 4

  • 5

  • 6

  • 7

  • 8

  • 9

  • 10

  • 11

  • 12

  • 13


本帖最后由 小王 于 2016-7-14 13:15 编辑

美国Geisinger病理 张凯
S16-056, 70 岁男,外周血淋巴细胞高达>500K/ul, 全身多处淋巴结大。脾大行切除,脾重1700克。脾HE见图:其中侵润细胞为cd20+,CD5+,cyclind1-.

美国Geisinger病理 张凯
问题1: 最可能的诊断?

美国Geisinger病理 张凯
问题2: 若选择加组化去证实初诊,你选下面那个:1. CD23和CD10,3. BCL2和 BCL6, 4.MUM1和EBV, 5. CD138和38, 6.不用加组化了,因为诊断依据己够了 7.其它标记

南通肿瘤医院郭燕
骨髓像

刘志艳@山东大学齐鲁医院
6

南通肿瘤医院郭燕
问1,SLL/CLL,但需了解骨髓像

美国Geisinger病理 张凯
所有的资料都在这了,推理诊断 @南通肿瘤医院郭燕 

南通肿瘤医院郭燕
问2,加做更好,不做也可以诊断

南通肿瘤医院郭燕
CLL需要骨髓像

美国Geisinger病理 张凯
诊断CLL不需骨髓像

美国Geisinger病理 张凯
为何这么确定为CLL,说来听听

美国Geisinger病理 张凯
@刘志艳@山东大学齐鲁医院 你的初诊是什么?

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 谢谢张老师,是我的错误。一直这样误认为的。现在已经纠正概念了。

张恒明-鲁中病理
需要免疫组化1和5

美国Geisinger病理 张凯
骨髄穿刺对CLL分期是有助的 @南通肿瘤医院郭燕 

美国Geisinger病理 张凯
@张恒明-鲁中病理 只能选一个

张恒明-鲁中病理
再仔细看看

美国Geisinger病理 张凯
好主意@张恒明-鲁中病理 

张恒明-鲁中病理
问的心虚

福建医大病理 王斌
选1

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 对问2,你不想选啊,放弃这个机会可惜

美国Geisinger病理 张凯
Cd23-cd10- @福建医大病理 王斌 

张恒明-鲁中病理
选择1

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 啊哦,一定要选啊

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 老师,老外的病长得很奇葩的,再看看吧

美国Geisinger病理 张凯
可以不选就诊断CLL,但有人可能不会完全接受

美国Geisinger病理 张凯
选1的结果为:Cd23-cd10- @张恒明-鲁中病理 

南通肿瘤医院郭燕
CLL可以Cd23-cd10-

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 CLL可以Cd23-cd10-

美国Geisinger病理 张凯
除了CLL,是有否还有什么其它小B会这样

南通肿瘤医院郭燕
外周血像太高了,首选那个,标记有非典型表现

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 那你坚持认为是CLL?

樊祥山
淋浆要鉴别,但CD5一般阴性

泰州人医赵燕
SLL/CLL要与MCL鉴别,后者有时cycin D1阴性

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 老师,MCL可以么?

樊祥山
细胞很一致,但没有CLL的增殖中心,无副免疫母细胞

美国Geisinger病理 张凯
@樊祥山 LPL Cd5 也可以阳性

张恒明-鲁中病理
细胞形态不典型cll

樊祥山
是的,但大部分补阳

南通肿瘤医院郭燕
最后一张图的细胞,是?

张恒明-鲁中病理
有些浆样分化,免疫表型不符合

濮阳市人民医院病理科高金莉
问题1:淋巴浆细胞性淋巴瘤 问题2: 5

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 cyclind1 虽可阴性,再加一点,这例SOX11亦为阴性

樊祥山
要看CD138

美国Geisinger病理 张凯
CD138阴

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 选4

张恒明-鲁中病理
4的怎么样

樊祥山
那就做sox11吧

美国Geisinger病理 张凯
Mum1-ebv-

美国Geisinger病理 张凯
@张恒明-鲁中病理 @南通肿瘤医院郭燕 

美国Geisinger病理 张凯
@樊祥山 sox11-

濮阳市人民医院病理科高金莉
好难。不猜了。等答案!

樊祥山
KI67?

美国Geisinger病理 张凯
边缘B可以cd5阳吗?

美国Geisinger病理 张凯
KI67低

樊祥山
可以,但少,主要是细胞形态不符啊

张恒明-鲁中病理
Cd38.呢

南通肿瘤医院郭燕
KI67多少?

樊祥山
太一致

美国Geisinger病理 张凯
问题2: 若选择加组化去证实初诊,你选下面那个:1. CD23和CD10,3. BCL2和 BCL6, 4.MUM1和EBV, 5. CD138和38, 6.不用加组化了,因为诊断依据己够了 7.其它组化标记

张恒明-鲁中病理
淋巴浆细胞淋巴瘤要考虑

美国Geisinger病理 张凯
Ki67 小于10%@南通肿瘤医院郭燕 

美国Geisinger病理 张凯
Cd38-

樊祥山
B-PLL?

美国Geisinger病理 张凯
细胞形态不像PLL@樊祥山 

泰州人医赵燕
7,HCL的标记我要排除

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 阴性

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 HCL标记阴性

南通肿瘤医院郭燕
流式吧

南通肿瘤医院郭燕
做了流式,我还是首选我的初诊

美国Geisinger病理 张凯
温馨提示:问2 指做什么组化标记可以证明初诊?

南通肿瘤医院郭燕
不做了,不行?

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 什么组化最好可以证明你的初诊

泰州人医赵燕
我帮她说一个,Cyclin D2?

美国Geisinger病理 张凯
大家很接近答案了,再想想

南通肿瘤医院郭燕
有新的特异标记出来了?@美国Geisinger病理 张凯 

美国Geisinger病理 张凯
我帮她说一个,Cyclin D2 没有做

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 还满新,过去说过的

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 你也学过的

樊祥山
HCL-v支持吗?

南通肿瘤医院郭燕
那等等,不要着急公布答案

美国Geisinger病理 张凯
@樊祥山 不是这个HCL-v

美国Geisinger病理 张凯
问2: 正确答案为7

南通肿瘤医院郭燕
FMC7?

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 FMC7是流式标记,非组化标记

美国Geisinger病理 张凯
假设说FMC7为阴性,与CLL吻合,但特异性差些

南通肿瘤医院郭燕
我的书印刷错误?

美国Geisinger病理 张凯
应该是@南通肿瘤医院郭燕 我尚不知有fmc7 的组化抗体,流式中常用

复旦肿瘤医院郑强
流式确实常有

南通肿瘤医院郭燕
ZAP70也是流式?

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 你的初诊为CLL是很靠谱的 只是若能加做一个组化标记(当然你的科室尚没有)就更有说服力

复旦肿瘤医院郑强
流式做

复旦肿瘤医院郑强
@南通肿瘤医院郭燕 同意

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 ZAP70有组化的

复旦肿瘤医院郑强
@美国Geisinger病理 张凯 张老师,美国病理科也开展血液病流式检测吗?

复旦肿瘤医院郑强
我们有的医院是血液实验室自己做

美国Geisinger病理 张凯
@复旦肿瘤医院郑强 是的,我是这方面仅次于砖家

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 张老师,最后一图的瘤细胞讲解一下,行?我们科室内部有争议了

复旦肿瘤医院郑强
@美国Geisinger病理 张凯 我一直对流式很感兴趣

美国Geisinger病理 张凯
在美国,流式基本由病理系掌握@复旦肿瘤医院郑强 

南通肿瘤医院郭燕
@复旦肿瘤医院郑强 国内病理科耗不起,所以你早点出国去吧

美国Geisinger病理 张凯
问@美国Geisinger病理 张凯 张老师,最后一图的瘤细胞讲解一下:答:讲什么,图片不够清晰吗?@南通肿瘤医院郭燕 

南通肿瘤医院郭燕
清晰,是何种细胞的问题

美国Geisinger病理 张凯
我一直对流式很感兴趣@复旦肿瘤医院郑强 ,你的兴趣值得鼓励

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 cd20 小B细胞

美国Geisinger病理 张凯
最后2张图片为油镜x1000

南通肿瘤医院郭燕
怪不得呢

复旦肿瘤医院郑强
我觉得有不少paraimmunoblast 和prolymphocyte

美国Geisinger病理 张凯
用血管内皮细胞为细胞大小参照物

复旦肿瘤医院郑强
@美国Geisinger病理 张凯 张老师,我以前去血液实验室看过一些流式细胞术

美国Geisinger病理 张凯
@复旦肿瘤医院郑强 你今天比较high 沒有paraimmunoblast 和prolymphocyte

复旦肿瘤医院郑强
[坏笑]张老师,那这些有中位较大核仁的细胞是?

美国Geisinger病理 张凯
@复旦肿瘤医院郑强 因为是油镜,因染色体粗,放大后似paraimmunoblasts 或pro lymphocytes。当然我也不排个别这样的细胞

复旦肿瘤医院郑强
原来如此,我把它当成这些细胞了

美国Geisinger病理 张凯
回归原问,选一组化标记能强力证实这例为CLL

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 老师如果cd5阴性呢,怎么折腾?

复旦肿瘤医院郑强
CD5,CD19,CD20,CD23,CD38

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 这个是另外的问题,下回再谈

南通肿瘤医院郭燕
老师,这一组有限制?

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 那一组,指什么?

南通肿瘤医院郭燕
回归原问,选一组化标记能强力证实这例为CLL,标记可以多上去?还是几个标记?

美国Geisinger病理 张凯
就一个单-组化标记!

南通肿瘤医院郭燕
@复旦肿瘤医院郑强 重来

南通肿瘤医院郭燕
歇菜了

美国Geisinger病理 张凯
正确认识来自重新来几次的,这次过后绝对不会忘记

复旦肿瘤医院郑强
那我选CD19

复旦肿瘤医院郑强
CD20一般弱阳性

美国Geisinger病理 张凯
这两个19和20 对确诊CLL帮助有限@复旦肿瘤医院郑强 

美国Geisinger病理 张凯
我是不会告诉答案,群内不可能无人知道。

复旦肿瘤医院郑强
我排除了几个错的

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 @复旦肿瘤医院郑强 你们可以不可以重复一下我问的问题,这样我才知道你们听清楚我要问的问题

南通肿瘤医院郭燕
小强,姐支持你,我们通常一组标记

南通肿瘤医院郭燕
一个

南通肿瘤医院郭燕
ok?

复旦肿瘤医院郑强
@美国Geisinger病理 张凯 就一个单-组化标记!

复旦肿瘤医院郑强
原话

复旦肿瘤医院郑强
only one marker

美国Geisinger病理 张凯
@复旦肿瘤医院郑强 是指在现有形态和组化基础上,加一组化标记证明初诊!

复旦肿瘤医院郑强
哦!

复旦肿瘤医院郑强
纠结中

美国Geisinger病理 张凯
不急,明天再议

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 您在群里说过的还有cd11c

南通肿瘤医院郭燕
cd25

复旦肿瘤医院郑强
除了现有的,CD23 可以吗?

复旦肿瘤医院郑强
CD25阴性,CD11c可呈弱阳性

美国Geisinger病理 张凯
上面已说CD23为阴性@复旦肿瘤医院郑强 

复旦肿瘤医院郑强
[流汗]没注意到

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 这个11C和25常用于HCL诊断中,与这例不靠谱

美国Geisinger病理 张凯
流式中,HCL通常25 而11c很强很强阳性!

泰州人医赵燕
cxcl12吗?

美国Geisinger病理 张凯
Nope/ 不是@泰州人医赵燕 

美国Geisinger病理 张凯
No 也可叫Nope,听起好听些

Doctor 吴
bcl2

美国Geisinger病理 张凯
@Doctor 吴 nope

Doctor 吴
cd23

复旦肿瘤医院郑强
@Doctor 吴 我说过了,阴性的

吉林通化市人民医院李长平
@美国Geisinger病理 张凯 是cd21吗?

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 张老师LEF1/CD160/CD200,随便选一个

美国Geisinger病理 张凯
是的,LEF1。@南通肿瘤医院郭燕 cool

美国Geisinger病理 张凯
14.jpg
美国Geisinger病理 张凯
上面表格取自:Bevan T et al: Modern Pathology 2011 24, 1433-1443

美国Geisinger病理 张凯
问题3: 关于LEF1 组化在正常淋巴组织中的表达,下面那个是正确的:1 副皮质区中的T 细胞表达 2 淋巴细胞基本不表达 3 滤泡中心内B细胞不表达 4 滤泡内T细胞不表达 5 血管内皮细胞強表达

复旦肿瘤医院郑强
以前没了解过这个抗体,脑补啦

美国Geisinger病理 张凯
哦,忘了䃼充,这脾病例是CLL-SLL、LEF1阳性,支持诊断

复旦肿瘤医院郑强
15.jpg

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 张老师,问题3: 关于LEF1 组化在正常淋巴组织中的表达,下面那个是正确的:1 副皮质区中的T 细胞表达 2 淋巴细胞基本不表达 3 滤泡中心内B细胞不表达 4 滤泡内T细胞不表达 5 血管内皮细胞強表达

美国Geisinger病理 张凯
难得你还记得这个问题。Bevan T et al: Modern Pathology 2011 24, 1433-1443,问题取自这篇文章。正确的答案为1 @南通肿瘤医院郭燕 

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 老师,我本想选1和3,3为什么不对?

美国Geisinger病理 张凯
文章中说一些B细胞会表达。被你这一问,我也晕了,明天再读读认证一下

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 老师,LEF1表达于pre-B,成熟B不表达,我看到的文献是这样说的

美国Geisinger病理 张凯
你若有读书,真理就会向你倾斜,明天我也再认证一下@南通肿瘤医院郭燕 

泰州人医赵燕
@南通肿瘤医院郭燕 我的理解是滤泡中心的母b细胞,比如中心母,免疫母,会表达,不知对否@美国Geisinger病理 张凯 

南通肿瘤医院郭燕
@泰州人医赵燕 燕子,感觉不是这样子理解的

美国Geisinger病理 张凯
这个文章原文是:“LEF1 Expression in Normal Lymphoid Tissue: In normal lymphoid tissue, nuclear staining of LEF1 was seen predominantly in the cells in the paracortical regions. Double staining of LEF1 with CD3 demonstrated co-staining of nuclear LEF1 and cytoplasmic CD3 in the same cells, indicating that the T cells were positive for LEF1 but not the B cells. Variable numbers of LEF1 T cells were also seen in the germinal centers. Double staining of LEF1 with CD20 showed rare B cells in the germinal centers were weakly positive for LEF1. In addition, some of the endothelial cells were also weakly positive for nuclear LEF1”。

泰州人医赵燕
内皮是弱阳性,昨天纠结这个的,所以没做选择

刘志艳@山东大学齐鲁医院
收藏了,多谢张老师@美国Geisinger病理 张凯 

美国Geisinger病理 张凯
总之,关于lef1 在正常淋巴组织中组化染色分布:t 细胞阳,B细胞基本为阴。能记住这个己很不错了

泰州人医赵燕
@南通肿瘤医院郭燕生发中心 LEF1阳性的b细胞是母细胞吗?@美国Geisinger病理 张凯 根据那张表,高级别FL,部分大B,以及CLL会阳,我有此猜测

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 合理推断

南通肿瘤医院郭燕
7.jpg

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 的确、这个文章说成熟B为阴性。1 但不知是否是用组织染色方法。2 正常滤泡中心的centroblasts 可以算“成熟或未成熟”,所以大家都是对的

泰州人医赵燕
@美国Geisinger病理 张凯 您做了LEF1的标记,给张图看看?

泰州人医赵燕
为啥cll就几乎所有的肿瘤细胞都表达LEF1?

美国Geisinger病理 张凯
这例未做,出题考考大家用的。我怕做了,万一阴性,不知道怎么交代 不过明天上班看看过去有否存有过去做过SLL-LEF1图片,秀给大家看看@泰州人医赵燕 

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 “为啥cll就几乎所有的肿瘤细胞都表达LEF1”,不太明白你的问题是?

泰州人医赵燕
@美国Geisinger病理 张凯 。刚才我提的问题自己来回答:因为CLL被认为是某部分前驱b细胞克隆增生,正好也验证了你们说的LEF1在前b表达[调皮]

泰州人医赵燕
@美国Geisinger病理 张凯 郭燕刚才给出的资料里有:cll中几乎所有的肿瘤细胞出现lEF1表达

邵睿
慢淋起源b1或者处女b 不是前b

美国Geisinger病理 张凯
@邵睿 什么是b1?

美国Geisinger病理 张凯
@泰州人医赵燕 好像组化染色情况是这样的。几乎所有CLL细胞都阳性

邵睿
B细胞分化谱系里的

美国Geisinger病理 张凯

泰州人医赵燕
8.jpg

泰州人医赵燕
@邵睿 以前见过或听过b1……,要不您找点资料显示一下,忘了

香溪鲟
刚好成熟的淋巴细胞就是B1细胞,我们也叫做“童贞”细胞,就是没受到过抗原刺激的细胞,它是最小的淋巴细胞,迁徙到淋巴结皮质聚集成一堆,我们把它叫做:初级滤泡,如果不受到抗原刺激,就一直呆在这里。

香溪鲟
幼稚的B细胞最初是在骨髓里边,最初是干细胞然后往B细胞分化,是前驱的B细胞,这个细胞中等大小、有个核仁。这种细胞如果分化成熟以后就迁徙到外周的淋巴组织里。

邵睿
老胡

香溪鲟
@邵睿 抱歉我抢你的麦了!

邵睿
9.jpg

邵睿
这个是图 慢淋主要起源是b2 b1也可以 前b不发生

邵睿
专家

南通肿瘤医院郭燕
睿专家 强

复旦肿瘤医院郑强
naiveB

美国Geisinger病理 张凯
CLL起源naiveB/B1=unmutated CLL, most 病例ZAP70

美国Geisinger病理 张凯
CLL起源于naiveB/B1=unmutated CLL, most 病例ZAP70

复旦肿瘤医院郑强
学习了

邵睿
38也会阳性

邵睿
区别慢淋b1还是b2

复旦肿瘤医院郑强
@邵睿 专家,CD38 阳性提示CLL预后差,与B2有什么关系呢?

美国Geisinger病理 张凯
印象中,38 阳与未突变的CLL关系不十分密切。但38 CLL是预测CLL预后不好的独立因素

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 强

邵睿
Zap70 cd38阳性提示b1 预后差

南通肿瘤医院郭燕
@邵睿 专家,继续,最喜欢听你讲课了

邵睿
接上lef1 可以有很少的b细胞表达 那就应该是前b细胞 不是神马中心母 滤泡母 再推测一下就是说 正常淋巴结里可以有很少的前b细胞 个人按照文献猜想

美国Geisinger病理 张凯
11.jpg


美国Geisinger病理 张凯
上面图表为cd38 和 mutated 及 unmutated CLL 的关系。 来源Immunoglobulin V genes and CD38 expression in CLL
T. J. Hamblin, J. A. Orchard, A. Gardiner, D. G. Oscier, Z. Davis, F. K. Stevenson Blood 2000 95:2455-2457;

美国Geisinger病理 张凯
CD38 CLL与b1 关系应该不十分密切

南通肿瘤医院郭燕
两个亚群,CD38 CLL主要是对应b2的吧

美国Geisinger病理 张凯
Naive b /b1来的CLL大至等同未突变的CLL 和 zap70 而cd38 CLL估计b1 和 b2 对半分

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 

美国Geisinger病理 张凯
CD38表达与zap70 表达关系不密切,估计统计学上关系上无意义。等待大家纠正

南通肿瘤医院郭燕
Naive b /b1来的CLL大至等同未突变的CLL 和 zap70 ,这同意

南通肿瘤医院郭燕
cd38 CLL估计b1 和 b2 对半分,我不知道

美国Geisinger病理 张凯
12.jpg

美国Geisinger病理 张凯
@南通肿瘤医院郭燕 再观上面这CLL病例中cd38 表达与突变及未突变CLL关係。每个点代表一例CLL。

邵睿
不需要太多纠结 知道两个阳性预后不好就行了

美国Geisinger病理 张凯
好吧,那就到至为止。

南通肿瘤医院郭燕
睿,纠结了,记得牢

南通肿瘤医院郭燕
@美国Geisinger病理 张凯 谢谢张老师,学习了

美国Geisinger病理 张凯
最后一句纠结的话,Cd38 CLL, 是否预后就差也未必是铁板钉钉的事


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