右腋下淋巴结活检病例【52086群第50题】

小王

周小鸽-北京友谊医院
第五十题出炉啦！

















周小鸽-北京友谊医院
暂时不给IHC图片。

周小鸽-北京友谊医院
有哪些可能的诊断？需要做哪些免疫组化？

包医一居红格
这好像是我们会诊那例

周小鸽-北京友谊医院
不是，是河北的。

包医一居红格
奥

包医一居红格
感觉和我们那例相似，非常像castleman ，但洋葱皮样结构不典型，在滤泡间似乎有一些幼稚的细胞

周小鸽-北京友谊医院
需要做哪些免疫组化？

刘勇
早期的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（模式I）？

广医三院_江庆萍（猪猪）
老年人，有皮疹病史，滤泡样结构像castleman，副皮质区高内皮静脉增生，周围细胞杂，有中等大异形细胞，先把血管免疫母的一套做上@周小鸽-北京友谊医院 

包医一居红格
血管免疫母的十TdT MpO

樊祥山
AITL pattern I 确实首先考虑，滤泡间区有非典型核扭曲透亮细胞。只是滤泡生发中心都萎缩了，有意思

王丹 临沂市人民医院
HHV8的DLBCL？大B的那一套包括mum1,cmyc？加HHV8？

王丹 临沂市人民医院
皮疹可否用POMES综合症相关症状解释？

王丹 临沂市人民医院
包括EBER

樊祥山
核有沟，S100也要做

樊祥山
CD伴发树突细胞肉瘤也要排除

南通肿瘤医院郭燕
@周小鸽-北京友谊医院 这会儿在跟我们一个肿瘤内科医生聊那个第23例患者的死亡原因。她认为这个患者是死于自身免疫性疾病，或药物性肝损，或病毒性肝炎导致的肝硬化

南通肿瘤医院郭燕
她说，从临床的角度分析，这病人百分之百不是肿瘤。

南通肿瘤医院郭燕
她认为是化疗加剧这个病人的死亡

王震-南医大附一院
AITL pattern 1示残存滤泡增生，pattern 2示滤泡萎缩退变，burned out改变

周小鸽-北京友谊医院
@郭燕_南通肿瘤医院 过一阵，等家属悲痛缓和一些后，我再问问去世的可能原因。

王震-南医大附一院
这是一个萎缩滤泡伴滤泡间区增生扩大，多形性浸润的病变的鉴别诊断

沈玉雷 病理 密西根州
1. Multicentric castleman's disease. 2. Large B. Cell lymphoma arising in multicentric castleman's disease

沈玉雷 病理 密西根州
3. AITL

沈玉雷 病理 密西根州
It is still not a standard patient care if suspicious for lymphoma and not sending for flow cytometry

周小鸽-北京友谊医院






唐澄海（广西南医）
AITL，l型

沈玉雷 病理 密西根州
Need more T cell markers

广医三院_江庆萍（猪猪）
@沈玉雷 病理 密西根州 同意

沈玉雷 病理 密西根州
CD21 pattern is not supportive for AITL

王震-南医大附一院
Why?

沈玉雷 病理 密西根州
Germinal center regression is obvious

沈玉雷 病理 密西根州
Interfollicular T cell expansion

沈玉雷 病理 密西根州
Typical lollipop features are present

沈玉雷 病理 密西根州
HHV 8

胡清龍-美国图森病理
好像浆细胞多。要不要除外IgG4相关淋巴结病？

胡清龍-美国图森病理
但是从CD3初染色更象T细胞的扩增，细胞学上这些T细胞有轻度异型性

周小鸽-北京友谊医院
















王震-南医大附一院
周老师答案揭晓了，受教了

胡清龍-美国图森病理
AITL, pattern 2 is first choice. I suggest TCR PCR to confirm.

南通肿瘤医院郭燕
同意AITL，但是感觉不会这么简单吧，最起码病人没有明显的临床表现。

南通肿瘤医院郭燕
是AITL的早期病变？

广医三院_江庆萍（猪猪）
@周小鸽-北京友谊医院 EBER就一个细胞?[微笑]

广医三院_江庆萍（猪猪）
AITL，CD21的表达方式?

南通肿瘤医院郭燕
castleman病合并AITL？

沈玉雷 病理 密西根州
@广医三院_江庆萍（猪猪） EBV in B rather than T

沈玉雷 病理 密西根州
Immunostain can have different explanations in different obsevers. Do you think T cells positive for CD10？

赵燕-江苏泰人医
反向推理：滤泡间区的cd10阳性细胞是b，那么得考虑是FL了，可是he形态不像，he形态滤泡萎缩，套区增厚，血管长入生发中心，挺像CD的，考虑合并AITL。

胡余昌-宜昌市中心人民医院
1.CD21 pattern is not supportive for AITL.
2.Ki67也不太高。3.临床进展也不是太凶。所以不是太支持AITL。“伴TFH表型的结性外周T细胞淋巴瘤“没遇到过，如何鉴别?会不会还有其他病史?药物引起的反应?个别细胞的EBER阳性说明不了什么,可能是陷阱！还需要其他T的标记！静等老师揭开谜底?

胡清龍-美国图森病理
很多AILTEBV阴性，2型CD21也可以是这样子。结节间区的T细胞异常表达好几个标志。这些都提示非反应性，提示肿瘤性。

沈玉雷 病理 密西根州
Like to see all T cell markers

胡清龍-美国图森病理
当然，如果克隆性得以证实，你也可以归为PTCL NOS。

王婷 济宁医学院附属医院
还是AITL

周小鸽-北京友谊医院
第五十题的TCR基因重排检测：见2管呈单克隆性重排。

赵燕-江苏泰人医
要公布答案了，紧张

胡余昌-宜昌市中心人民医院
再不说答案大家快疯了！

周小鸽-北京友谊医院
很多案件，特别是疑难大案、要案几年都破不了，甚至有的成了千年悬案。我们小小的病理医生，被逼得小标本3个工作日破案，大标本5个工作日破案。我们真的要疯啦！

海鸥
@周小鸽-北京友谊医院 同感，5个工作日逼死人啊

周小鸽-北京友谊医院
先给出随访情况：
2016-9-18: 18天来体温正常，生活与往常一样，在小店里干活。
2016-10-17：身体和生活如常，无不适。

周小鸽-北京友谊医院
明天或后天再去做一次B超，对比前后结果，看看淋巴结有无改变。

沈玉雷 病理 密西根州
TCR clonality indicates a rare process going on, any loss of CD5 or CD7?

胡余昌-宜昌市中心人民医院
估计不会完全消退，还会卷土重来！上次遇到一例考虑AITL，化2个疗程后，很快就缩小了，临床动摇了，借出去会诊，外院做重排，弄的心里很紧张，后来也有克隆性重排，治疗后出院，今年又入院了！

沈玉雷 病理 密西根州
Evidence based diagnosis, also need clinical correlation

周小鸽-北京友谊医院
现在看来，形态（滤泡间区细胞单一、中等大小，可视为有异型性）、免疫表型（异型细胞表达CD3、PD1、部分CD10阳性细胞被理解为T细胞）、分子遗传学（TCR重排存在克隆），与T细胞淋巴瘤吻合；但临床（患者状态尚好）似乎与T细胞淋巴瘤并未一致。我们当时的报告是：

周小鸽-北京友谊医院

周小鸽-北京友谊医院
明天或后天再去做一次B超，对比前后结果，看看淋巴结有无改变。

周小鸽-北京友谊医院
我们拭目以待。

沈玉雷 病理 密西根州
Suspicious for T cell neoplastic process, why no reporting other T cell markers, CD2, CD5, CD7 CD4, CD8 or double neg or pos ?

南通肿瘤医院郭燕
沈老师，从我们病理学角度是很想把能做的标记都做了。但是我想周老师不做肯定有原因的，还有这是一个在小店里干活的老人，也许家境也不怎么样。体谅一下吧

南通肿瘤医院郭燕
而且从临床表现来看，这个报告也是可以接受的吧。看看随访结果吧

胡余昌-宜昌市中心人民医院
@郭燕_南通肿瘤医院 鉴于这种情况，希望他完全消退

周小鸽-北京友谊医院
外周T细胞淋巴瘤和AITL出现T细胞抗原丢失的情况不多见，不像ALCL、NK/T细胞淋巴瘤等总是有T细胞抗原丢失，所以没有做。当然，还有郭燕提到的原因，还有常常患者家属提供的白片就有限（当时这个病例提供了多少张我记不清楚了）。

王震-南医大附一院
正如周老师所说AITL中，T标记很少丢失这是重点

沈玉雷 病理 密西根州

周小鸽-北京友谊医院
可能流式比较敏感，组织和细胞新鲜，抗原保存较好，容易检测到T细胞抗原丢失或CD4/CD8双阳性或双阴性。中国的流式多在检验科，病理科很少做。这例是外地来的会诊病例，是家属来的切片，我们难以取到新鲜标本，无法做流式。

沈玉雷 病理 密西根州
T cells penetrate into mantle zone, I like to rule out PTCL,NOS first

周小鸽-北京友谊医院
你认为CD10阳性细胞是什么细胞？PD1阳性细胞是什么细胞？

周小鸽-北京友谊医院
PTCL,NOS的诊断是排除了其它T细胞淋巴瘤后才能做出，为什们要先排除PTCL,NOS呢？

沈玉雷 病理 密西根州
组化染色结果分析需要经验，尤其共表达的抗原。流式比较直观

沈玉雷 病理 密西根州
形态不能直接给出答案时，还是先考虑常见的

周小鸽-北京友谊医院
我们流式开展的不好，好在我们马上来一位在美国做了3000多例流式的同仁加盟，再加上我们余小蒙老师穿刺细胞学的技术，相信未来会把流式做得更多更好。

南通肿瘤医院郭燕
@胡余昌-宜昌市中心人民医院 胡老师，您说的也不是不可能，血液学书上说AITL也可自发性缓解的

王震-南医大附一院
AITL报道有自发消退，甚至是mayo报道的，治疗上有些仅仅用免疫调节剂也能缓解的，这是否还是和原来的血管免疫母淋巴结病有重叠？

黄雨华 中山医肿瘤医院
其实我非常赞同周老师的报法的，之前单给出HE形态时就有不少老师考虑到血管AITL,免疫组化CD10和PD1 阳性的模式也挺像AITL,这病我们碰到的很多病例都是一会淋巴结大，一段时间后淋巴结有缓解或缩小的，跟病人的免疫状况有关，这种表现若是淋巴瘤往往提示是AITL。沈老师，我感觉美国T细胞性淋巴瘤比中国少很多，AITL在中国并不是少见病，个人愚见

王震-南医大附一院
因为淋巴病变即使有免疫表型异常，基因重拍单克隆，但仍然处于免疫调控生长范围内，就会表现惰性的，但后者只能通过临床随访才能区分
沈玉雷 病理 密西根州
@黄雨华 中山医肿瘤医院?美国T细胞淋巴瘤少。病理诊断和临床结合的确很重要。我们最近有一例青年男性介于Hodgkin和DLBCL，送出去会诊诊断Hodgkin, 但肿瘤科认为临床表现更像DLBCL，按照后者治疗，效果很好

南通肿瘤医院郭燕
沈老师，我和我们临床的一位肿瘤科医生讨论了这个病例，她认为这个病人要么不是肿瘤，要么就是一个低度恶性的肿瘤。最后来一句，你们病理是金标准

沈玉雷 病理 密西根州
病理诊断不单纯是学术名词，病理，影像，肿瘤等多科会诊很重要

周小鸽-北京友谊医院
完全赞同

阳光56

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