分支杆菌性淋巴结炎性假瘤【52086群第58题】

小王

周小鸽-北京友谊医院
第五十八题出炉

魏荣 山西医科大学第二医院
组织细胞来源的？

岳长军-LabCorp-Covance
CD4, CD8, CD68?

刘富金 海南省人民医院
猜一个:经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型(纤维组织细胞型)，鉴别外周T细胞淋巴瘤。期待老师们讲解.

岳长军-LabCorp-Covance
@刘富金 海南省人民医院 诊断不能靠猜，你得说出道理来。诊断依据是什么？

岳长军-LabCorp-Covance
要理清思路，首先问，这是恶性还是良性，为什么？

岳长军-LabCorp-Covance
不要一下子扑倒一个诊断上纠结，这样大方向才不会错

周小鸽-北京友谊医院
CD4、CD8、CD68都没有做。

岳长军-LabCorp-Covance
另外从周老师做的免疫组化上，你也可以反推出他在考虑哪些签别诊断和可能性

岳长军-LabCorp-Covance
@周小鸽-北京友谊医院 我下知道谜底是啥，但背景上小细胞很atypical. 该淋巴结正常结构丧失，应该首先排除淋巴瘤，背景繁杂，首先排除丅细胞淋巴瘤（即所谓倒置思维，自己的想法，谨供参考）

周小鸽-北京友谊医院
HE的图太多了，没贴完。再补充几张。

周小鸽-北京友谊医院









赵燕-江苏泰人医
cd15阳性的好像是粒细胞，ema阳性的可能是浆细胞

胡清龍-美国图森病理
同意岳家军的分析。T的可能性大。梭形细胞不少，不象是朗罕氏，组织细胞性疾病也要考虑，但是没见到吞噬现象。B和何杰已经排除。

胡清龍-美国图森病理
@刘富金 海南省人民医院 没有见到CD30的阳性何杰金细胞

赵燕-江苏泰人医
结合ihc是t的增生且有异型，年轻人类似传单一样的起病，到瘤吗？会不会也是免疫疾病相关性淋巴组织增值性疾病，以t的异常增生为主?

赵燕-江苏泰人医
我很不懂，说出来主要是为了补差。淋巴瘤好难，想的头疼，佩服群里众老师，居然对淋巴瘤感兴趣

胡清龍-美国图森病理
@岳长军-LabCorp-Covance ：Tucson. 我猜一个血管免疫母T，组织细胞型

赵燕-江苏泰人医
@胡清龍-美国图森病理 胡老师，您为啥不考虑ALK阴性的ALCL，觉得这个还靠谱点啊

郭燕-南通肿瘤医院
@赵燕-江苏泰人医 你这个诊断，一个字，错

赵燕-江苏泰人医
胡老师的对?为啥错?@郭燕_南通肿瘤医院

郭燕-南通肿瘤医院
胡老师的诊断，有待很多标记支持，否则不好下定论

赵燕-江苏泰人医
其实PTCL,nos和ALK阴的ALCL不好分吧？

刘富金 海南省人民医院
@郭燕_南通肿瘤医院 你分析的好,你给我鉴别一下霍金淋巴瘤,周老师为什么做了一大堆霍奇金的标记.

赵燕-江苏泰人医
排除呗

郭燕-南通肿瘤医院
@刘富金 海南省人民医院 我搭档赵燕女士已经回答了

赵燕-江苏泰人医
我都不敢说是淋巴瘤

赵燕-江苏泰人医
请高手们出来发言吧，我回头来收看

岳长军-LabCorp-Covance
做了S100 和CD1a?

刘富金 海南省人民医院
我以前看了金域的例子，才考虑霍奇金。

刘富金 海南省人民医院



樊祥山-鼓楼医院
目前目前似乎更支持T的瘤子，树突与郎格汉斯很少异常表达T标记物，髓/单核系倒是可以表达T的标记物，可以鉴别。这么年轻的患者，CD30又阴性；组织细胞淋巴结炎也不支持。估计特殊类型的病变，静待周老师揭晓。

沈玉雷 病理 密西根州
Need more B cell markers, but I still put T cell/histiocyte-rich B cell lymphoma (T/HRBCL) on top differential

粟连秀-贵港市人民医院
同意@胡清龍-美国图森病理

樊祥山-鼓楼医院
是的沈主任，这个确实需要鉴别富裕T/组织细胞的B！这例形态完全可以，免疫常又是一个大坑！

周小鸽-北京友谊医院
没有做CD1a和S-100。

周木秀解放军161医院
临床病史有可能是坏死性淋巴结炎？！组织学不支持！！

胡余昌-宜昌市中心医院
支持@沈玉雷 病理 密西根州 老师： T cell/histiocyte-rich B cell lymphoma (T/HRBCL) 。

水静莲香
看不懂，像间变大或者霍奇金，不过cd30阳性细胞少了点

李昱 重医
这一例特点如下：年轻人，病程短，多发淋巴结肿大，伴发热。镜下特点：小血管增生，纤维母细胞增生，局部呈storiform改变。背景细胞很杂……淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，树突细胞，少许免疫母细胞，还有中性粒细胞浸润。低倍特点非常重要！低倍就不支持肿瘤，也不支持kikuchi。IHC：CD21未显示FDC网，T细胞呈反应性增生改变，无明显抗原丢失，Ki67不高。目前T细胞淋巴瘤证据不足。再结合临床特点，考虑：淋巴结炎性假瘤（inflammary pseudorumor of lymph node）。临床上可以多组淋巴结受累，脾脏常受累，患者可以发热，甚至贫血及高gamma球蛋白血症，大部分病人EBV阴性。这类病人容易误诊为恶性。

李昱 重医
以上是我的第一直觉如果周老师补充了更多的IHC，最高诊断上线：以T细胞增生为主的淋巴组织不典型增生这例直接诊断淋巴瘤（尤其T细胞淋巴瘤）我实在不敢......静等周老师会诊完毕揭晓答案点评哈

郭燕-南通肿瘤医院
@李昱 重医 你太厉害，支持你的诊断意见

李昱 重医
@郭燕_南通肿瘤医院  我就一淋巴瘤爱好者，喜欢参与讨论，也经常掉坑里。。反正掉坑后一骨碌爬起来再继续答题

赵燕-江苏泰人医
@李昱 重医 就目前为止，我无条件支持您的意见

周小鸽-北京友谊医院













李昱 重医
分枝杆菌性淋巴结炎性假瘤，这下信心满满了

郭燕-南通肿瘤医院
@郑强 复旦大学肿瘤医院 不是不敢发言的嘛，咋撤了？

李昱 重医
周老师：这个年轻人有免疫功能低下吗？或HIV感染？继发鸟分枝杆菌？一般婴幼儿因接种卡介苗引起

陈浩-医科院皮肤病研究所
@李昱 重医 厉害

郭燕-南通肿瘤医院
@李昱 重医 感觉这个孩子不是免疫功能缺陷的那种

沈玉雷 病理 密西根州



Is this granuloma appearance?

赵燕-江苏泰人医
为啥t辣么多还有不典型的赶脚?为啥不是b增生?

郭燕-南通肿瘤医院
@赵燕-江苏泰人医 这种感染多以细胞免疫应答为主

郭燕-南通肿瘤医院



沈玉雷 病理 密西根州
周老师，病人胸片没有任何阳性发现吗？

郑强 复旦大学肿瘤医院
@郭燕_南通肿瘤医院 免疫学的好欸

周小鸽-北京友谊医院
@沈玉雷 病理 密西根州
上面提供的病史就是我们当时获得的所有病史。后来我们发现很多抗酸杆菌后，想到了免疫缺陷的可能，去询问了治疗医生，说：患者现在病情很重，发烧控制不住，口腔里很多毛白斑，镜下见大量霉菌和孢子，但化验：HIV-（多次）、梅毒-、EBV-。

郭燕-南通肿瘤医院
@周小鸽-北京友谊医院 周老师，病人的大生化呢？

沈玉雷 病理 密西根州
这种病人用激素可以造成播撒性结核，会死人的，有病理漏诊，出现过类似病例

郭燕-南通肿瘤医院
病人是做什么工作的？

周小鸽-北京友谊医院
@沈玉雷 病理 密西根州
所以我们暂时只说查到很多抗酸杆菌，没有说是分枝杆菌，正在做PCR查结核杆菌基因。

周小鸽-北京友谊医院
@郭燕_南通肿瘤医院 不知道是作甚工作的。

周小鸽-北京友谊医院
@郭燕_南通肿瘤医院 上面提供的病史就是我们当时获得的所有病史。

郭燕-南通肿瘤医院
谢谢周老师

沈玉雷 病理 密西根州
@周小鸽-北京友谊医院 明白，即使固定过的标本,有报道结核杆菌仍有培养阳性的

周小鸽-北京友谊医院
@沈玉雷 病理 密西根州 当地住院的医院也正在查。

沈玉雷 病理 密西根州
if patient has immunodeficiency, may not form typical granuloma reaction

高杰-南平市第一医院
多种检测方法连用可以提高非结核分枝杆菌检出率。之前在福州总院的经验来看，抗酸染色、金胺o染色加结核/非结核分枝杆菌pcr，解决了很多无法解释的肉芽肿性病变。

赵燕-江苏泰人医
这个肉芽肿太不典型，一直以为是漩涡样的结构

李昱 重医
@周小鸽-北京友谊医院  我参加过一次MDT，鸟分枝杆菌感染的病变，这例可以检测一下，现在鸟分枝杆菌的感染病例逐年增加，临床上已经积累了一些经验，病人症状较重，一旦查到病原，针对性治疗，病情可慢慢恢复

周小鸽-北京友谊医院









盐城市第一人民医院赵海鸥
@李昱 重医 很厉害啦

李昱 重医
@沈玉雷 病理 密西根州  沈老师：分枝杆菌性淋巴结炎性假瘤 特点不是形成典型肉芽肿结构，而是呈现炎性家瘤的特点……

李昱 重医
炎性假瘤 typo 抱歉

黄雨华 中山医肿瘤医院
@李昱 重医 太厉害了

黄雨华 中山医肿瘤医院
@周小鸽-北京友谊医院 我想请教一下周老师:这例没有看到明显的肉芽肿结构，当时怎么会想到做抗酸染色的？如果我们遇到这样的病例而又没做抗酸，结果我们很可能会诊断为组织细胞肿瘤了

广医三院 江庆萍
@黄雨华 中山医肿瘤医院 这话问得机智

周小鸽-北京友谊医院
没有明显肉芽肿，主要是组织细胞，没有异型性。排除HL后，就要想到分枝杆菌的可能，因为患者年轻，发烧，系统性症状。

赵燕-江苏泰人医
很大可能就诊断t瘤了

郭燕-南通肿瘤医院
@赵燕-江苏泰人医  你其他的系统很机智，碰到淋巴就犯糊涂了

赵燕-江苏泰人医
@周小鸽-北京友谊医院 周老师，做了cd68吗？想看

周小鸽-北京友谊医院
如果抗酸染色阴性，就考虑为炎性病变。

周小鸽-北京友谊医院
@赵燕-江苏泰人医 没有

赵燕-江苏泰人医
@郭燕_南通肿瘤医院 使劲糊糊然后再理理清

赵燕-江苏泰人医



赵燕-江苏泰人医
这些核胖胖的染色淡淡的核膜清楚的核仁明显的是组织细胞

赵燕-江苏泰人医
学习了，谢谢周老师@周小鸽-北京友谊医院 

胡清龍-美国图森病理
@周小鸽-北京友谊医院 你是否把那些干烙样坏死和 granulomas 给藏起来了？

胡清龍-美国图森病理
我们这些淋巴百姓也太容易被当官的糊弄了，造反吧！

陈浩-医科院皮肤病研究所
@胡清龍-美国图森病理 这种病例一般不会有干烙样坏死

段鹏-美国加州
我脑袋都定式了，认为周老师拿出来的就一定是淋巴瘤或淋巴增生疾病，以前在上海肺科医院见过无数肉芽肿性病变都没有认出来，匆匆一扫只是觉得似曾相识 片中一篇粉染好河山 组织细胞弥漫温和 炎细胞陪伴 不是肉芽肿又是谁 逃不出周老师火眼金睛

段鹏-美国加州
@李昱 重医 真棒

岳长军-LabCorp-Covance
哈哈，我只见过一例，是第一年参加工作时见到的，当时也是没有形成granuloma,全是histiocytes, 当时也不知道咋叫，也没有什么淋巴细胞，当天只order了抗酸染色和真菌染色，给Dr. Jaffe打了个电话，准备第二天打包送走。结果第二天片子出来，我都不敢相信自己的眼睛，抗酸染色满视野都是红的，几乎每个细胞都有。这是第二例。非常好的病历！

段鹏-美国加州
@岳长军-LabCorp-Covance 岳老师，在美国病理医生一般在什么样的状况下order抗酸染色和真菌染色呢？ 就是只在有组织细胞增生怀疑特异性炎症时？有没有比较常规？ 美国结核应该很少，其他分枝杆菌和真菌感染多见吗？书上讲的几种真菌感染，除了隐球菌以外的其他在中国都没有见过 不知道是以前误诊还是如何

段鹏-美国加州
@岳长军-LabCorp-Covance 我指 histoplasmosis blastomycosis and coccidioidomycosis

胡余昌-宜昌市中心医院
@段鹏-美国加州DAKO 估计岳老师睡了，呵呵！我们也做抗酸染色，临床或病理怀疑结核的都做，尤其是看到肉芽肿性炎加干酪样坏死。最多的估计是肺和鼻窦的真菌病（毛霉菌，曲霉菌等），还有白色念珠菌。隐球菌和组织胞浆菌都不多！

胡余昌-宜昌市中心医院
@段鹏-美国加州DAKO 我见过一例脑脊液隐球菌，后来才知道病人HIV感染，送标本的都没告诉我们

黄雨华 中山医肿瘤医院
周老师的第五十八例令我想起了一个病例，刚从电脑里找到了HE图片，跟大家分享下，可惜我现在不能提供详细病史和特染的图片。中年女性，发热，全身状态非常差，腮腺区淋巴结活检（其它信息暂时未能提供）

黄雨华 中山医肿瘤医院















黄雨华 中山医肿瘤医院
也是一个非肿瘤性病变，也非常多组织细胞，我记得患者做拿到病理结果后数天即死亡了，其它资料我目前手头上没有。

魏荣 山西医科大学第二医院
隐球菌吗？

李昱 重医
@黄雨华 中山医肿瘤医院  师兄：你这例细胞浆内能看见病原体.....

南华大学附二医院-苏坚
组织胞浆菌？

黄雨华 中山医肿瘤医院
这个区域特意给大家显示了高倍，局部区域能看到这种结构

樊祥山-鼓楼医院
组织胞浆菌

周木秀解放军161医院
隐球菌。我们在脑组织中见过。

胡余昌-宜昌市中心医院
组织胞浆菌

罗荣奎复旦中山医院
组织细胞内可见到孢子，组织胞浆菌病。

段鹏-美国加州
@黄雨华 中山医肿瘤医院 谢谢分享！这种系统性真菌病要是早点正确治疗，是不是不会死亡

黄雨华 中山医肿瘤医院
这是一例组织胞浆菌。@段鹏-美国加州DAKO 可以这样理解吧，当时病人发热，多处淋巴结大，贫血，临床怀疑好像是怀疑侵袭性的淋巴瘤

阳光56

学习了！

xiaofeng

感谢整理分享！