宫颈腺癌细胞学病例【中美加病理学交流群病例24】

小王

赵澄泉
上传一病例，供讨论，因为细胞学是外院，我仅有几个图提供了，29岁女white ，孕15周，宫颈细胞学常规检查。第1 和2图片为她1年半前的细胞学片(中，高倍）；图片3，4为现在细胞学（中，高考倍镜）。你认为1年半前和现在的细胞学如根据这细胞团应报什么？

赵澄泉





赵澄泉
上为1年半前

赵澄泉




上为现在怀孕15周

赵澄泉







赵澄泉
本例第一次原医院报阴性，本次是常规查，而非因第一次有问题才查

魏丽惠
关于孕妇，如果孕前1年内没有做过Pap. ，在孕早期开始建立产科档案时需要做Pap和/或HPV ,如果异常，有管理常规，包括阴道镜检查。除非浸润癌，CIN 的处理不像非妊娠期那么积极，可以在孕期定期随访（8-10周），甚至重复阴道镜检查，只要没有进展到癌，就放到产后再复查，根据复查结果处理。在孕期做细胞学，甚至阴道镜都是安全的，当然要有有经验的医生操作。

赵昀 北大人民
@赵澄泉UPMC?很抱歉出现晚了。看见魏老师已经做了很好的解释，孕期细胞学，阴道镜，包括活检，如果操作得当都是很安全的，并且不复杂，关键在于医生和患者之间是怎么交流的。

彭振武
@赵昀 北大人民妇科?请教一下，孕期细胞学是指整个妊娠阶段都可以查吗？

赵昀 北大人民



赵昀 北大人民
理论上任何时期都是可以的。但通常会是在早孕或中孕期。因为晚孕受解剖生理学因素影响，宫颈暴露有一定的困难，因此取材也会有一定的困难和局限性。并且到晚孕再筛查宫颈的实际意义并不是太大了。除非临床有可疑的病史、体征提示宫颈可能存在问题，而实际上这种情况下检查的主要目的在于确定是否有疾病的存在。

彭振武
赵澄泉老师的病例，图片太少，很不好判断，谈点个人的猜测：第一次的我觉得是鳞状细胞来源，成团的细胞外围成梭形，长轴与边缘平行，有的地方排列很杂乱，不像腺的来源。但是要具体考虑SIL有难度，我可能会报到ASC。第二次的感觉是颈管腺细胞团，但是细胞层次明显增多，核仁明显增大，由于有妊娠的病史，我可能会放到AGC更合适点。

赵亚娟
一年半前图片：有蜂窝状排列的底版，核浆比高了，核拥挤了，考虑AGC；怀孕15周图片：还是蜂窝状排列底版，核仁大，考虑可能蜕膜反应，还考虑AGC

赵澄泉





赵澄泉
病人随后有宫颈活检，上为1点钟活检，低倍和中倍

赵澄泉





赵澄泉
上为5点活检，低倍中倍图。你认为上2处活检应怎么报告？

赵亚娟
腺上皮中-重度异型增生

深圳市人民医院病理科郭晓静
感觉小叶结构木有了，但异型性不大

赵澄泉
@赵亚娟 上海八院?2处活检，需分别报告

赵亚娟
1点更重一点

深圳市人民医院病理科郭晓静
还是又异型～尤其第二张

赵亚娟
1AIS，5点极向还在，还有分泌功能，中-重度异型增生

樊芮琴
赵老师分享的这例组织学1点，间质腺体周围那些肥大的细胞是蜕膜细胞吗？如果是，我就猜是异位到宫颈的子宫内膜腺体，只是中间的两个腺体不是高分泌状态（孕15周），可见终板，推断可能是异位的内膜腺体输卵管化生？5点，腺体密集，呈不规则形，腔内有粘液、炎细胞，细胞轻度异性，孕期，猜个微腺体增生。

赵亚娟
赵老师病例：孕激素作用下腺上皮病变细胞排列方式会很良善，但保留核异型、核增大、核仁明显这些特征。是吧？

樊芮琴
@赵澄泉UPMC?赵老师有个概念我一直不很清楚，妊娠时宫颈内膜间质是否蜕膜样变？记忆中宫颈内膜间质和子宫内膜间质成分不同，不能蜕膜样变，所以胡乱发表一通，期待老师指正、讲解。

赵澄泉
@樊芮琴 太原市中心医院病理科?活检就是宫颈内膜，此例可以表明颈内膜当然可以蜕膜样变了

赵亚娟
@赵澄泉UPMC?：1点AIS，5点极向还在，还有分泌功能，中-重度异型增生。我这么认为的，1点上皮有蜕膜反应，5点没有

孙涛
宫颈内膜腺瘤样增生，少部分腺上皮中-重度非典型增生

汪俊
这个组织学先做做P16和Ki67看看再说；跟细胞学一样还是有问题@赵澄泉UPMC?

王巍伟
活检1点为孕激素相关反应性改变，5点部分区域上皮还是有异型的。虽然活检组织有限，但是5点腺体在间质中的位置感觉有些深且有异型，是不是还得考虑到微偏？

赵亚娟
一点的那个腺体不像A-S反应

王巍伟
主要是间质的蜕膜样改变~

嘉峪关404 孙煜昀
还有，腺体统一增生，有渐进性，而不是截然不同。看不到核分裂，看不到凋亡，原位不够，原位之前的好像不诊断

赵亚娟



这个

汪俊
@王巍伟（山东诸城妇保院）-群管?1点活检不是怀孕能解释的，腺体不是A-S反应，还是AIS；5点我担心跟你一样可能至少有AIS，其实那些是不是微偏或者说是胃型腺癌了，完全没有受怀孕的影响。

王巍伟
@汪俊（香港大学深圳医院）群管?嗯嗯，1点腺上皮是有异型

刘栋
原位癌的诊断我一定要找到核分列或者凋亡或者P16强烈支持。几个图都没看到，并且周边间质的确呈蜕膜样变，核虽然深染，我会慎重诊断。继续寻找zheng证据

赵澄泉
我继续这个病例

赵澄泉





上为一点活检处P16和Ki67染色

赵澄泉





上为5点活检处P16和Ki67染色，现在这个宫颈活检报告应怎么发？

嘉峪关404 孙煜昀
原位癌

殷金明 莆田
@嘉峪关404 孙煜昀 支持，agc整起

赵澄泉
这个组织活检是我发的报告。你认为应发异型増生，原位腺癌，浸润腺癌？

刘栋
AIS

丘月娥
1点原位癌，5点像浸润癌了

景晓峰-中车永济电机医院病理科
1点位置，从细胞学形态看，异型性不大。活检的组织看，腺体扭曲、扩张，细胞排列成单层。间质为疏松结缔组织，细胞蜕膜样变。也就是说，细胞异型性、结构异型性、浸润和间质反应都不充分地情况下，我不会发原位癌，更不会发浸润癌。免疫组化两项都不是弥漫阳性，而且组织表现与免疫组化相吻合。发非典型可以不？5点位置。腺体排列紊乱，数量相对多，细胞排列为假复层，细胞轻度异型，间质还是疏松地结缔组织，没有间质反应。结合免疫组化，两项弥漫性核、浆阳性。考虑：AlS或绒毛状腺癌。

景晓峰-中车永济电机医院病理科
组织学这么复杂，关照病人安危。我会提请外出会诊，让国内的专家张建民，周先荣，刘从容，沈丹华等等专家去定。

石丽华
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 我们基层医院对于宫颈原位腺癌和微偏腺癌更是少见，也建议会诊的

汪俊
WHO有在宫颈有独立的AIS分类，而没有非典型腺的分类；证明一个问题就是非典型腺的诊断重复性不高或者专家之间达不到一致。其实宫颈细胞学AIS的标准相对AGC的标准更好掌握；不信大家试试看。

赵澄泉
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 这种免疫反应怎么不肯定呢。
简单回顾一下此病例，2次细胞学都是外院的。第二次细胞报AIS。争议不大。第一次原报阴性，因为极少腺细胞团，现回顾分析，那一小腺细胞团可能应报AGC，但是很易漏报，所以对腺的报告一定要注意。第二次虽细胞平铺，异型似不明显，可是核仁很明显，大，这提示有问题。当然有时反应性腺细胞也可见核仁。组织学1点处比较难判，个別腺似异型，但不明显，周围内膜间质蜕膜样变，使诊断困难。但5点处那么多腺体一定是有问题，虽有丝分裂少见。这种情况一定要做免疫确定。不要报什么异常增生之类的

景晓峰-中车永济电机医院病理科
@赵澄泉UPMC 赵老师，是这样，1点位置的免疫组化是阳性，但是组织学表现与免疫组化有点背离，这一点的组织学分化太好了，如果仅仅免疫组化是强阳，就解释为AIS，心里不踏实或不敢。5点位置我敢发AIS或绒毛状管状腺癌。尽管别人说，我自己很小心，我是属“老鼠”的，

赵澄泉
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 有一定道理。做为病理医生必须对P16和Ki67判读了解很清楚，对腺，鳞诊断都很重要。P16广泛強阳性有时只是个別腺体，或一个腺体的部分，尤其AIS 可局灶性。所以如你真懂如何判读这2种免疫，诊断AIS 是必须的。而此病例真正困难的是是否应该报浸润？如我们报AIS, 临床医生可能随访等产后再处理，如果我报浸润，那么临床医生就要考虑是否此时做个leep 。所以对病理医生就极大挑战。1点报AIS可以。但5点处，太多的肿瘤腺体紫密排列。似乎原位打不住。但是因孕反应，我们只见内膜间质，而不见真正宫颈壁间质，所以也不䏻报浸润性。例如子宫内膜癌在子宫内膜，无肌肉层，也不知是否有肌间浸润一样。我也请同事看一下，争求意见。给妇科医生电话介绍情况，也了解一下他们可能处理方案。这个妇科医生到我办公室，我们一起看了片子，我向他解释诊断及担忧浸润，虽无明显证据。沟通我将如何发报告

赵澄泉
下面是报告及备注，Biopsy Diagnosis。谁可帮翻译一下上我的最终报告





王巍伟
@赵澄泉UPMC 我来吧，赵老师~

赵澄泉
上孕周15周

张景丽
我有点疑问，1点间质蜕膜反应，而5点间质无蜕膜反应，是否提示后者的间质非宫颈原有，为反应性，间接提示病变更严重，甚至是浸润性

赵澄泉
@张景丽 成都三六三医院 很有道理

汪俊
@赵澄泉UPMC 赵老师，1点您报的是宫颈组织伴有散在的宫颈腺癌腺体；实际上还是宫颈腺癌，不是AIS对吧！

喻明芙
@张景丽 成都三六三医院 不能这么想，间质的蜕膜反应都不是Uniform 的

赵澄泉
详看说明，字面意义讲原位腺癌也是癌，虽然临床一般讲癌指浸润

张浩 上海红房子
@赵澄泉UPMC 赵老师，求教：第二次细胞学仅核仁大，无ais典型结构，直接上AIS是否与诊断标准相去甚远？

汪俊
@赵澄泉UPMC 备注上关于IA和2A中IHC结果p16和Ki6弥漫阳性确认为恶性宫颈腺体；这个意思是说可以是AIS或者腺癌对吧

张浩 上海红房子
日常诊断中，巨大核仁更多考虑浸润，可这个细胞学直接打浸润明显心虚，但又无典型AIS证据，Agc是否更合适呢？

张景丽
@喻明芙/病理/康州 我只是推测，以后注意观察

赵澄泉
@张浩 上海红房子 因为我从多学科病例讨论幻光转的图，应该不只此一团。外院报Als，我是在宫颈活检时才见细胞学片，己知病变了。如果第一次看这片子，AGC或AGC一FN，保证病人组织活检也是可以的

赵澄泉
@汪俊（香港大学深圳医院）群管 对的，我的意思是起码原位，很可能有浸润。

殷金明，莆田
支持，第一次也有问题

汪俊
@张浩 上海红房子 宫颈细胞学诊断AIS的一般核仁不太明显或小核仁。其实AGC也好，AIS也好或者腺癌也好，最重要的是细胞增多，核增大，拥挤和重叠的基础上来的；比如那些结构的异常都是这些细胞的改变导致的结果，个人观点；不对请您指正。

张浩 上海红房子
汪老师客气了，其实此例患者第二次细胞平铺者多见，无明显拥挤重叠，更多的是以核大和大核仁为主，所以我对直接上AIS持保留意见，特此请教，以便日后遇到相似病例可以修正自己的诊断

汪俊
@张浩 上海红房子 仔细看还是不在一个平面上的，看背景中有些细胞是虚的；可能是拍图的老师为了现实核仁必须选择了一个相对平铺的位置；如果那些立体感太强，光线不容易透过很难现实核仁这些核的细节的。

王巍伟
最终诊断：
第1部分：（宫颈1点活检）宫颈组织中散在宫颈腺癌腺体；
第2部分：（宫颈5点活检）宫颈腺癌片段。

注解：
1A和2A蜡块 P16和Ki67免疫组织化学结果显示恶性宫颈腺体（均为弥漫阳性）。宫颈5点中肿瘤性宫颈腺体非常复杂并且融合成为原位腺癌（AIS）。由于组织片段较小且无间质成分附着，所以不能判断是否存在间质浸润，建议结合临床。UPMC档案中无最近宫颈细胞学检测结果。注意宫颈细胞学检测AIS临床病史以及11周妊娠史。

赵澄泉
谢谢翻译，但第二部分一5点活检，我英文原意是说这些复杂融合的恶性腺体可䏻超越了AIS 的诊断

王巍伟
宫颈腺体太复杂并且融合以至于超过AIS的诊断……

sunny1826
该病例对于病理和临床都是一个挑战，强调病理和临床的沟通。后续临床可能的处理是做一个LEEP。该LEEP的目的是进一步明确诊断而非治疗为目的（治疗为目的的LEEP会切得很深，尤其是腺性病变的治疗，更推荐冷刀锥切），也就是说LEEP的目的是为了获得更大一些的宫颈标本以明确是否存在浸润性腺性病变。如果是浸润性病变，就是临床给予treat的指征，只要不是浸润，即便切缘是阳性，理论上讲也不应终止妊娠。当然，在做LEEP之前，临床可能会先做个盆腔核磁。当然，所有的处理之前都要和患者充分知情同意，说明可能存在的风险，要征得患者的知情同意。不知道后续赵老师这个病例临床会如何处理，期待中

景晓峰 中车永济电机医院病理科
@赵昀 北大人民妇科 老师，问一个问题，妊娠会不会使肿瘤生长速度变快。尖锐湿疣在妊娠时长的快，变的大后，外观上非常像“鳞状细胞乳头状癌”。

樊芮琴
赵老师这例无论是细胞学还是组织学，结构、细胞的异性型都不很引人注目，给人一种相对温和的外观，甚至觉得5点没有1点重，再加上对妊娠时宫颈正常组织形态了解不够，容易漏诊。组化及赵老师的诊断思路和结果启发我认可了宫颈腺癌的诊断。还有问题请教各位专家：1、这种相对善良的形态是否与妊娠有关？2、两次细胞学的差别，是否说明肿瘤在妊娠期进展了？3、妊娠期内分泌的的改变对子宫颈管腺癌是否有影响？

杨开选
妊娠时由于激素的作用，肿瘤生长加快，体积迅速增大，宫颈湿疣颇似乳头状鳞癌，核分裂也会增多。

赵亚娟
宫颈腺的病变细胞难，组织学也不轻松，赵老师的这例，我碰到后就会初步诊断后建议红房子会诊了，可能也不敢作P16，P16的解读在鳞很灵活，唯恐腺时表达也不绝对，所以不敢信它。之前在浙江工作，碰到难的病例怕给省里老师添麻烦，也是直接建议红房子权威会诊，但病人多数一去不回，很少随访到结果。在此向红房子周老师致谢致歉

赵澄泉
@樊芮琴 太原市中心医院病理科 这还真不大知道详细，感觉形态学会有些影响。这个病人最后做了leep biopsy. 现干完活来完成这个病例。leep cone biopsy indicated 这个年轻孕妇浸润腺癌，但切缘阴性。当然是继续怀孕了。

赵亚娟
间质太疏松了，可能也是妊娠影响

赵澄泉
上传此病例，主要学习点大家应该知道在组织学如何诊断腺病变，尤其在标本量很少的情况下，知道什么时候和怎样判读p16 and ki67. 而最重的是怎样判读宫颈腺细胞。因为是回顾病例，现在大家都觉得1年半前细胞学有问题，根据病情发展和细胞片可以推测那时可能已有AIS. 如果病理医生能叫AGC，妇科医生活检发现局灶AIS 锥切而可能不会有浸润癌。因临床医生取样不多或病理医生疏漏这异形细胞团，而使病人有现在的情况。当然因1年半前细胞学不是很典型，所以就是病人知道实情，打官司也很难赢。 虽然中国常有伤医事件，但不管在那个国家，病人都是一弱势群体。所以我们不要总提病理是医生的医生，你只要想到可能因你的疏漏，在病人不知情或也是在法律保护范畴可以延误病人治疗，或失掉治疗机会，就会感到病理医生责任重大。

看了又看

学习。:)