EBV阳性的大B细胞淋巴瘤讨论病例【52086病理群第79题】

小王

张燕林-北京友谊医院
各位老师，继续分享病例：男，27岁，病史11周。吞咽困难伴声音嘶哑，口角歪斜，左眼睑闭合不全。

郑强
粒细胞肉瘤？

周卉卉
@郑强 间变大不考虑？

杨鹏
胚胎横肉考虑吗？淋巴瘤不会看。

湖北省肿瘤病理科陈琼荣
赞同粒细胞肉瘤

胡清龍
造血细胞的肿瘤可能性大，因为这是个造血淋巴群

杨鹏
@胡清龍-美国图森病理 同意您的意见

王维格
髓系肿瘤，或间变大

胡余昌
首先排除间变大

张翠娟
又猜病例了啊，我也猜个粒细胞肉瘤

沈玉雷
@张燕林-北京友谊医院 有肿瘤和正常脑组织交界区的图吗？

张燕林-北京友谊医院
@沈玉雷 病理 密西根州 沈老师，形态上没有见到正常的脑组织，收到的切片都是破碎的肿瘤组织

沈玉雷
Non-cohesive pattern, besides above, I will add large B cell lymphoma, melanoma, rhabdoid tumor

郑强
rhabdoid tumor年龄大了点，3岁以上的AT/RT极其罕见

沈玉雷
Also plasmacytoma in differential

张燕林-北京友谊医院
各位老师，传免疫组化哈，之前先回忆一下HE



























赵洋
cd20异常表达

沈玉雷
B cell lymphoma

郑强
B细胞淋巴瘤，伴CD3异常表达

沈玉雷
How about the common B cell markers? CD79a, CD22?

王维格
light chain?

张燕林-北京友谊医院
CD79a, CD22，Kappa，Lambda未做



张翠娟
@张燕林-北京友谊医院 有无移植病史或自身免疫性疾病？

张燕林-北京友谊医院
@张翠娟-山东大学齐鲁医院 张老师，没有上述病史

沈玉雷
CD10, BCL6, MUM1？

张翠娟
是不是发生于年轻人的EBV-DLBCL呢？往往以富于T的大B为特点，可以解释为什么CD3那么多，AITL年轻了点，也不除外，反正我就考虑这俩

王维格
PBL

张翠娟
@王维格-复旦大学 这个EBER阳性？

郑强
看来要结合病史，EBV阳性的大B细胞淋巴瘤可能。

张燕林-北京友谊医院















张翠娟
CD10，CD30，CD21

张燕林
CD10阴性，CD21未做

张翠娟
病人其它器官有问题吗？肺？

郭燕
@张燕林-北京友谊医院 张老师，CD38，EMA，HHV8?

沈玉雷
IgH and TCR rearrangements?

胡清龍
@张燕林-北京友谊医院 看来这个病的HE就我没离谱太远啊！

李昱
@张燕林-北京友谊医院  爬楼学习...这一例很有趣，从第一轮图片看。TB都阳，一定有一个是异常表达的（也有罕见病例T和B都异常表达）。从补充图片来看，CD20是异常表达的。从T细胞抗原表达比对来看，CD5和CD7丢失了，Ki67这么高。应该是够T细胞性淋巴瘤。CD30也阳性，EBER阳性细胞多，从诊断思路上，需要思考直接诊断T细胞淋巴瘤还是考虑EBV+T-LPD III级（需排除髓系的基础上），接下来，需要知道以下标记：CD2？CD43？EMA如何？细胞毒性标记如何？CD8和CD4？CD56？MPO？CD117？（从形态学上看，髓系需要排除）要结合病史（年龄，症状，起病急缓，发展速度，其余部位有淋巴结肿大没？肝脾情况？）

沈玉雷
@李昱 重医  为何不是B细胞淋巴瘤？

李昱
沈老师：是根据CD19和Pax5的表达模式，刚才我也在思考，Bob 1和oct2本来也提示B细胞的来源，这一例HL和THRLBCL似乎没有诊断依据，没有想到其他的可能……很想听听您的意见。Bob 1和oct2一般用于区分HL和THRLBCL。这一例是判读为双阳还是前者阳性？我想这一例的关键是在于判断究竟哪一种才是真正的异常表达。才能往后面思考鉴别诊断，对吧？也可能答案是CD3异常表达了，但需要更多的证据，CD2，CD43？CD45RO？

郭燕
看HE，觉得是T。这标记，整人个

张翠娟
THRLBCL不会EBER阳性，一旦阳性就要诊断EBV-DLBCL，不过HL依然要考虑，HL异常表达T还是不罕见的

胡清龍
@郭燕_南通肿瘤医院 你太厉害，HE能看出来TB

张翠娟
这个年龄，这个部位，HL还是可以的，猜一下CD15？

胡清龍
@张翠娟-山东大学齐鲁医院 这个病可以是任何东西，但是不是THRLBCL。

李昱
@郭燕_南通肿瘤医院  只看HE的话，我首先考虑髓系，然后是T细胞来源

胡清龍
有一个可能，CD3染色，弄混了，小细胞有染阳吗？

郑强
@李昱 重医 特别感觉是细胞有分化谱系，我也被骗了

李昱
仔细看HE最后两张照片。有好几个分叶核的异型细胞，胞浆红染的。

张翠娟
@李昱 重医 髓系的可以淋巴的标记阳？
@胡清龍-美国图森病理 有的，没弄混

郑强
髓系可以异常表达淋巴系标记，有双表型或双克隆的。

李昱
@张翠娟-山东大学齐鲁医院  如果真是髓系，那就是CD3也异常表达了。这一例的关键，应该是鉴别真假阳性。我个人感觉HE更像髓系

张翠娟
@李昱 重医 谁说不是呢，要不大家都猜粒细胞肉瘤

郭燕
HE和标记在拔河，我偏重HE

张翠娟
我觉得TB表达都没有问题，都是真阳，这种情况AITL最常见，但是这个年龄，还有部位。。。。

郭燕
@李昱 重医 我把髓系作为第一诊断，T作为第二诊断。我再等等第二轮的标记，周老师出的病例应该会像谍战片一样，如果标记不支持髓系和T，B的话我就猜一个PEL

杨开颜
EBER这么阳性的髓系有吗？请教

张翠娟
嗯，等等CD15，CD56，再看看髓系的，总有一个是异常表达

李昱
@杨开颜+温州医科大学附属第一医院  师姐提的很好，正是因为这个原因，不好解释。我们刚才只是探讨纯的形态学倾向。髓系和T细胞来源。确实要结合免疫组化以及原位杂交结果。

张翠娟
嗯，再来捋一捋，我目前考虑EBV-DLBCL，淋巴瘤样肉芽肿，AITL，HL，NK/T，髓系的虽然形态学象，但是异常表达淋巴系然后还EBER阳性我已经放弃了

胡清龍
那么多的B都阳，还在考虑髓系T系？

张燕林-北京友谊医院











其他部位未见肿大淋巴结，脾脏略大，无B症状

杨开颜
NKT异常表达B？

王震
@杨开颜+温州医科大学附属第一医院  同意

胡清龍
T细胞是小细胞阳并有CD3，5的丢失。大的细胞B标志阳，CD3染色要重做以确定小细胞的阴阳问题，CD7有丢失，可能有复合B与T的肿瘤

李昱
比对CD2和CD3，CD5和CD7是真的丢失了！的确是T细胞来源淋巴瘤。除了异常表达CD20的NK/T，还要鉴别CD8+的细胞毒性外周T细胞淋巴瘤。如果是CD8+细胞毒性外周T细胞淋巴瘤，也可以EBER阳性，CD56阴性。

郑强
oct2和bob1如何解释呢，B细胞转录因子

李昱
而且，这一例CD30阳性了，虽然NKT可以CD30阳性，CD8+细胞毒性外周T也可以阳性。就是说，NKT当CD56阴性而CD30阳性时，需要想到还有这样一个鉴别诊断。后者的预后非常差。

张翠娟
@李昱 重医 好发年龄部位？

王维格
如果是我的病例，我就再加个轻链和TCR染色及重排。

张燕林-北京友谊医院
外院：TCR未见克隆性重排，IgH有1管克隆性重排

王维格
轻链若限制性，我就出B细胞肿瘤了

张燕林-北京友谊医院





王维格
至于是EBV+DLBCL还是淋巴瘤样肉芽肿，还是其他东东，得斟酌一下名字

李昱
这样的话，更倾向于是EBV+细胞毒性PTCL（常CD8强阳性）

杨开颜
@李昱 重医 NKT与CD8阳性的外周T的鉴别除刚才提到的免疫组化不同外，形态上有区别吗？谢谢！

张燕林-北京友谊医院
@Yolanda Li 二姐，CD8+细胞毒性PTCL会有这么多的EBER阳性细胞吗









李昱
@张燕林-北京友谊医院  当然会，EBER阳性细胞可以非常多，

李伟松
那是T细胞的肿瘤？

王维格
其他标记也要重复一下吧…

郭燕
@李昱 重医  姑且相信外院TCR未见克隆性重排的结果，我倾向是NK/T

张翠娟
为啥BOB1和OCT2重复以后差别那么大？该相信哪一个？

李昱
@杨开颜+温州医科大学附属第一医院  这种病不多见，男性好发，常骨髓受累，临床高分期，形态学酷似NKT，表型与NKT有重叠，预后极差……

张翠娟
病人鼻腔没有问题？

王婷
比较幼稚的T细胞肿瘤

郭燕
这个病人没有B症状

郑强
细胞毒表型的外周T预后极差，但是预后肯定不好，本例ki67 如此高

郭燕
EBV这个坏东西

李昱
@郭燕_南通肿瘤医院 是的。这一例看上去症状不重，临床信息不太支持。但是我觉得重要的是----NKT鉴别诊断思路，当NKTCD8+时，CD56-时，想到这个鉴别诊断就行了……

胡清龍
可以再补个K/L in situ.进一步除外B肿瘤的可能。

李昱
这一例病例真的很好，自己梳理了一下，觉得有几点值得自己学习：首先形态学初步判断，第一轮免疫组化有疑惑时，如何分析判断真阳假阳？加做更多的TB标记，去伪存真，迈过第一个假象；当我们锁定T细胞淋巴瘤后却不能解释Bob1和Oct2怎么办？重做一遍，迈过第二个假象；当最后一切表型指向NK/T但出现特殊情况（CD8+，同时CD56-）想到鉴别诊断。再好好结合临床信息，看看诊断是否符合临床信息。 ----期待师兄、周老师进一步点评此病例

胡清龍
为什么会两个B都出现误染，不可思议！是不是CD20也要再染？

张翠娟
我还是有几个疑点，CD20阳性依然不能解释，CD8阳性的PTCL年轻人是否可以？NK/T能除外么？CD56阴性的NK/T还是不罕见的

胡清龍
PCR也得重新做？

李昱
@胡清龍-美国图森病理  胡老师：B细胞标记CD20不是误染，CD20是异常表达了。然后用另外两个B细胞标记（都是阴性）排除了B细胞来源。

胡清龍
CD3染的是膜阳，归于NK也有点免強，我不会发肯定的诊断

郑强
记得NKT有胞浆ε链，应该是浆阳，不过多数组化抗CD3很难区分膜和浆，流式可以区分。

张翠娟
@胡清龍-美国图森病理 鼻腔有没有问题很关键，国内的CD3膜抗体在NK/T里表达很多见

张燕林
鼻腔没有问题

李昱
@猪猪 同意你的意见。只是提到一个鉴别诊断要考虑到。这个病人一般状况比较好。临床不支持后者。加上异常表达CD20，更支持前者。就是NK/T首先考虑。同意你的意见，只是提出来要想到一个鉴别诊断（因为治疗和预后不同）

郭燕
@胡清龍-美国图森病理  老师，看了出的报告，看第一张图片和标记表达，如果是小B细胞淋巴瘤，应该把FL放首位。我是就此报告而言