前体淋巴组织肿瘤（2）

为止

　　三、病理特点：
　　ALL/LBL典型病理特点为母细胞形态和原始细胞标记的表达，这也是诊断和鉴别诊断的最重要依据。母细胞形态需要自己体会，概括来说：胞体小至中等大，胞浆少、核浆比高，核圆或轻度不规则、染色质匀细、核仁不明显（下图）。由于生长速度快，肿瘤边缘可见瘤细胞呈‘印度列兵’样排列，形态学无法区分B和T，免疫表型方面，CD34和TdT为最可靠的原始细胞标记。

　　1.B-ALL/LBL
　　（1）形态学：无论是淋巴结还是骨髓中，多以弥漫型分布为主，少数病例残留部分原有组织结构。
　　（2）免疫表型：①表达B系标记CD19、CD79a和PAX5，少数（30%～40%）表达CD20。②通常表达原始细胞标记TdT和CD34, 少数表达CD99，有些病例可表达CD10（所以不要忘了CD10还是一个幼稚细胞标记）。③可伴髓系抗原CD13、CD33表达。
　　通过流式细胞学检测可将B-ALL划分不同的阶段，见表1。

　　（3）遗传学：WHO分类中，B-ALL/LBL按遗传学改变可分为非特指型和伴重现性遗传学异常两大类，后者又包括多种不同的亚型，其临床表现、免疫表型及预后不同（表2，3）。

　　2.T-ALL/LBL
　　（1）形态学：与B-ALL/LBL相同。
　　（2）免疫表型：①表达T系标记CD3和CD7，CD3具有系列特异性，CD7往往强而一致表达。CD2、CD5、CD4、CD8表达不定；②通常表达原始细胞标记TdT和CD34，CD99和CD1a也可作为原始细胞标记，但不如前两者特异，一定要结合形态；③少数表达CD56（所以不要CD56阳性只想到NK/T）；④少数（19%～32%）表达髓系抗原CD13、CD33，偶尔表达CD117；⑤少数（10%）表达CD79a（所以前体细胞肿瘤不像成熟细胞来源肿瘤谱系标记那么清晰，常会有交叉，临床工作中要多加注意）。
　　通过流式细胞学检测可将T-ALL/LBL划分不同的成熟阶段(表1)。
　　（3）遗传学：50%～70% 的 T-ALL/LBL具有异常核型，最常见为累及4q11.2（TCRα/δ）、7q35（TCRβ）, 7p14-15（ TCRγ）的易位。易位的伙伴基因多样，包括MYC (8q24), TAL1/SCL (1p32), LMO1(11p15), LMO2 (11p13), HOX11 (10q24),HOX11L2 (TLX3) (5q35), 以及酪氨酸激酶LCK (1p34)。TAL1（1p32）的缺失为25%，p16（9p）的缺失为30%。NOTCH1、FBXW7和TP53基因突变分别见于50%、30%和10%～15%的病例。
　　新增亚型早期T前体(Early T-cell precursor,ETP)-ALL：占儿童T-ALL的10%～13%，成人ALL的5%～10%，儿童与成人均可见。本病具有早期前T细胞的免疫表型与遗传学特点，伴有一些髓系和干细胞的表型和遗传学特征。ETP-ALL属于高危T-ALL/LBL，诱导化疗结束后，微小残留病 (MRD) 较非ETP-ALL发生率高，但采用有效治疗预后无显著差别。
　　免疫表型：CD7+,CD1a-,CD8-。同时表达一或多个髓系/干细胞标记CD34,CD117,HLA-DR,CD13,CD33,CD11b,CD65。还可cCD3+ （常为部分表达且较非ETP-ALL表达弱），CD2+, CD4+（但非必要条件）。常CD5-，有时也可阳性但阳性率通常<75%。
　　遗传学： ETP-ALL的基因表达谱与正常早期胸腺前体细胞相似。过表达髓系或干细胞标记CD44,CD34,KIT,GATA2,CEBPA,以及LYL1。突变谱系与髓系白血病更为近似，常为FLT3, RAS,DNMT3A,IDH1和IDH2突变，且少见典型ALL中的NOTCH1和CDKN1/2突变。