完全性葡萄胎伴绒毛外滋养细胞的增生、侵袭性葡萄胎、或者恶变为绒癌？【中美加卵巢肿瘤病理交流群358】

病理老周

张仁亚
女42岁，“水泡状胎块”第二次清宫后13天，腹腔镜子宫全切
请高诊

江庆萍
张老师好病例 !所传两个区域，第一个区域鉴别诊断胎盘部位滋养叶细胞过度生长还是PSTT，低倍镜下局限在内层，第二个区域表面为正常内膜组织，下面肿瘤区域为绒癌表象

邢德印
@张仁亚 济医附院 张主任，13天前的刮宫水泡样葡萄胎，这个确诊了吗？也就是说，有没有见到完全性葡萄胎？如果有，能不能上传一下？

江庆萍
13天前是第二次清宫，很可能没有了(我们自己的大多数第二次没东西)，很可能要上传第一次@邢德印(妇科病理)
第一个区域在低倍镜下感觉很局限，高倍细胞看起来也丑，我更加考虑超长反应，不知道张老师做的KI67如何

邢德印
@江庆萍（广医三院） 如果病人有确定的完全性葡萄胎，那么前面的部分可能是molar type EPS/EIS；后面的部分是florid trophoblastic cell proliferation；都可见于完全性葡萄胎. 但是绒癌不能排除. 我们有一个专门的note来说明这个问题. @张仁亚 济医附院 

杨鹏
PSTT?

江庆萍
@邢德印(妇科病理) 前面部分我倾向EPS，请教EIS全称?后者在肌层里面出现，请教邢老师是否能叫florid trophoblastic cell proliferation?如何和绒癌鉴别?我看张老师传的高倍中外围合体滋养叶，内包细胞滋养叶团，觉得很像典型绒癌表象。但心里也不是太有底，求教邢老师

邢德印
@江庆萍（广医三院） 就是exaggerated implantation site; 后面我觉得都与endometrium 连着，没有真正浸入肌层；请张主任明示

江庆萍
@邢德印(妇科病理) 哦，一回事呀 ，EPS和EIS。同意邢老师，我们曾经有例EPS还跑到血管腔里去了
@邢德印(妇科病理) 还想贪心学习下florid trophoblastic cell proliferation和绒癌的鉴别

邢德印
@江庆萍（广医三院） 同意江主任，都是着床remodeling的过程；但是如果上面的成片的合体滋养细胞进入肌层，那就至少是invasive mole或绒癌了
@江庆萍（广医三院） 没有形态或分子指标可以区分；就是如果在完全性葡萄胎的情况下保守一点. 如果没有同时发生的葡萄胎，那么就是绒癌了

张仁亚
分别为四次报告








江庆萍
@邢德印(妇科病理) 谢谢邢老师，给我们诊断提了个醒

邢德印
上面的描述和图倾向于完全性葡萄胎

江庆萍
@张仁亚 济医附院 张老师，那13天前清宫还是否有完全性水泡胎块呢？

张仁亚
最后一张报告@江庆萍（广医三院） 
纠结的很我@江庆萍（广医三院） 

江庆萍
哦，谢谢张老师@张仁亚 济医附院
那邢老师的意见还是florid trophoblastic priliferation了?
@张仁亚 济医附院 要是我，也是夜不能寐呀
邢老师说得这种情况我还从未见过

邢德印
是的. 如果是我的case，不能直接叫绒癌，虽然不能排除，监测hcg 直至为0. 当然如果是我的case我可以show给专家看看.

江庆萍
@邢德印(妇科病理) 您就是专家呀
现在再返回去看，这一团好像还是和上面内膜相连，只是切的方向让我误以为是肌层里单独病灶


邢德印
@江庆萍（广医三院） 我不是专家；虽然我见过很多类似的case

江庆萍
@邢德印(妇科病理) 能不能这样理解，如果和内膜相连，又是完全性胎块，就发到proliferation
建议检测HCG
如果就是在肌层里和内膜完全不搭噶的病灶考虑绒癌

黄邦杏
刑老师，能给我们分享下您前面提到的那个解释florid trophoblastic cell proliferation的专门note吗？谢谢。@邢德印(妇科病理) 

邢德印


薛卫成
@张仁亚 济医附院 这四份报告间隔多长时间？

黄邦杏
谢谢刑老师。上次有个会诊病例是您发的报告。详尽的注释让我收获颇多。下次有类似病例请示聂主任向您申请会诊。回头我去申请专项基金，让主任支持女性生殖亚专科建设。再次致谢。@邢德印(妇科病理) 

张仁亚
从2千多号到6千多号，现在是7千多号@薛卫成-北肿病理 
就是从一月十几号开始第一次到现在

薛卫成
@张仁亚 济医附院 马上化疗，啥也别扯，快出人命了。发绒癌


张仁亚
谢谢@薛卫成-北肿病理 
我纠结恶性水泡状胎块or绒癌@薛卫成-北肿病理 

薛卫成
当然也可以发得更学术些：持续性滋养细胞肿瘤(PTN)
一个包罗万象的名称

赵海鸥
@薛卫成-北肿病理 大智慧

张仁亚
开卷有益@薛卫成-北肿病理 @盐城市第一人民医院赵海鸥 

陈晓端
@张仁亚 济医附院 @薛卫成-北肿病理 @江庆萍（广医三院） 完全性葡萄胎滋养细胞可以重度增生及异型增生，可以植入浅肌层，刮宫后短期内子宫切除仅见滋养细胞这种现象很常见，（水泡可能未切到）绒癌不要过诊断。
侵入肌层要多考虑侵葡，和葡萄胎植入鉴别。
临床鉴别有时间的划分。
葡萄胎残留后13天？要慎重。
葡萄胎常伴有胎盘床过度反应。

江庆萍
@陈晓端浙江大学妇产科医院 谢谢陈主任

阿丹
背景有广泛出血坏死

石丽华
@张仁亚 济医附院 感谢张主任分享，期待您的最终诊断及各位专家老师讲解学习了

刘从容
@张仁亚 济医附院 ：张教授，从临床治疗的角度，该例无论是下面三种的任何一种：完葡伴绒毛外滋养细胞的增生、侵袭性葡萄胎、或者恶变为绒癌，目前都应该立刻上化疗，因为既然HCG持续不降，那它们已经属于“持续性妊娠滋养细胞疾病”，就如同薛教授所言@薛卫成-北肿病理 ，都应该上化疗啦
之所以大家意见不统一，可能是您展示的视野太局限的缘故，葡萄胎（本身是绒毛滋养细胞的增生性疾病），的确常常伴有绒毛外滋养细胞的增生
可以是伴种植部位中间型滋养细胞增生，被称为“EPS”
如下图


刘从容
也可以是绒毛间的中间型滋养细胞岛的增生，如下图：


刘从容
所以我们必须首先除外这种情况
但您展示，图片的确有出血坏死，细胞异型性较大，需要考虑恶变为绒癌的可能，但考虑到仅仅几周时间，恶变的概率似乎不应该太高

邢德印
@北医病理 刘从容 刘教授认为是绒癌吗？

刘从容
我会把完葡伴有EPS放在首位
绒癌小心除外
@张仁亚 济医附院 ：但需要特别提醒您的是，从病理医生自身的医疗风险上来讲，诊断持续性完葡伴绒毛外滋养细胞的增生或者恶变为绒癌，都一样，上化疗就是啦
但如果您诊断了侵葡，那就可能切子宫的！
如果患者年轻，一旦误诊，可能面临官司，请务必小心
所以，我们病理大夫的关注点可能和临床不同，“治疗和预后才是硬道理”，我们可能需要好好了解一下“持续性滋养细胞疾病”的概念和相关治疗
@张仁亚 济医附院 ：好啦，我的建议就这些啦，开会中，赶紧听课，好好学习啦

邢德印
@北医病理 刘从容 子宫已经切了. 理论上hcg 现在应该降下来了.

小张医生
一大早看到恐怖病例  听到老师们多维度讲解  收获很多  非常感谢

薛卫成
可以再连续观察3周，看看hcG水平的变化，我个人认为化疗仍是备选
因为化疗仍是效果最好的治疗方式

江庆萍

前面个区域是EPS没有争议。其实所有人的焦点就落在这片区域上，有出血坏死，有似绒癌的典型结构。就像刘老师所说是绒毛外滋养叶细胞增生，还是绒癌呢？不知道@张仁亚 济医附院 张老师是否做了些免疫组化工作
绒癌以合体和细胞滋养层为主，而中间滋养层细胞可以少量夹杂在其中。绒毛外滋养叶细胞增生以哪种细胞为主，原来发葡萄胎时从来没做过这方面的工作，不知道各位老师这方面有什么经验,求教各位老师@邢德印(妇科病理) @北医病理 刘从容 @薛卫成-北肿病理

邢德印
@江庆萍（广医三院） 江主任，这个还真不太清楚. 组化也不知道有没有帮助. 即使绒癌，我们也见过表达p63的；还不是绒癌和ett 混合的肿瘤

江庆萍
@邢德印(妇科病理) 细胞滋养层细胞会表达OCT4，SALL4，而中间和合体是阴性的

邢德印
@江庆萍（广医三院） 赞

江庆萍
有时候确实很让人迷惑，但我们在水泡状胎块时从来没想过外面滋养叶细胞是啥细胞，遇到这种难缠病例时有点书不够用的感觉

邢德印
做过完全性葡萄胎？

江庆萍
没有
绒癌和PSTT及ETT时做过

邢德印
江主任您有多少例绒癌 pstt ett？

江庆萍
我相信张老师的病变视野都已经给全了，就因为局限，所以才让他和我们都纠结
不是很多，得回去统计下@邢德印(妇科病理)

阿丹
这里有合体


张仁亚
几十张切片中仅有的一张，仅有的那个区域@江庆萍（广医三院） 那个区域