【03.21病例读片】胎儿肺间质肿瘤

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       患者为新生儿，出生时被暂时诊断为右位心，经进一步评估发现有一个偶发的左肺肿块。CT显示有一个低密度实性肿块，其间有些囊性变，并挤压左肺下叶。影像学考虑先天性肺气道畸形。患儿在出生后21天因少见的影像学表现伴纵膈异位而行肿块切除术。

巨检：切除的肿块大小6.5*6*2.5cm，质软，分叶状，粉褐色，主要为实性，其间夹杂囊腔形成。

免疫组化结果：间质细胞vimentin+、梭形细胞SMA+、desmin-、myogenin-、beta-catenin-和ALK-；挤压的肺泡腔上皮衬覆细胞TTF1+；Ki67约8-20%。

病理诊断：胎儿肺间质肿瘤(Fetal lung interstitial tumor, FLIT)

       FLIT是一种婴幼儿期的肺间质性肿瘤，由Dishop等于2010年首次报道。目前文献中有6个报道包括7例额外的病例报告。该肿瘤男性好发，男女病理为2.75：1。肿瘤常是在妊娠晚期(>33周)常规影像学检查或出生后不久(出生后一周内)偶然引起临床注意。临床主要表现为轻度的呼吸/喂养困难，呼吸急促并伴有呼吸音减弱。

       FLIT被认为是一个肿瘤性病变是由于肺发育异常一般在第二个3个月期出现，以后停止生长或在出生前退化。而先天性肺肿瘤在妊娠晚期或婴儿早期被诊断，并继续生长，导致并发症如胎儿水肿、羊水过多。FLIT最常描述为一种以基于肺叶的实质内实性海绵状肿块伴局灶性囊性变。它通常有境界清楚的纤维包膜，没有浸润特征。病变大小从2-9.5cm，平均4.9cm。影像学上，先天性肺气道畸形(CPAM)III型和I型胸膜肺母细胞瘤(PPB)是影像学上主要鉴别诊断。CPAM典型发生于妊娠中期(肺发育的管状期)，占据整个肺叶，不像FLIT，大多发生于妊娠晚期或出生后不久，是一个境界清楚的实质内病变。PPB常见于1岁后，40%病例为多结节状、外周和多灶，典型显示侵袭、坏死和出血。由于这些病变具有不同的生物学行为，因此正确诊断非常重要。

组织学上，FLIT与邻近非肿瘤性肺实质有一个境界清楚的纤维间隔分隔，由卵圆形到梭形间叶细胞组成，使肺间质膨胀，形成厚薄不一的间隔，其间夹杂一些不成熟支气管肺泡组织。髓外造血、出血、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞以及偶尔软骨以前有描述过。本例病变呈囊性，囊内衬覆微乳头结构还未见报道。FLIT的间质细胞弥漫性强阳性表达vimentin，局灶表达SMA，有些病例表达desmin。

       FLIT和PPB由于二者显示来自于间质间叶细胞，它们的组织学和病理相关性以前被讨论过。囊性PPB在婴儿早期罕见报道。与FLIT温和细胞相反，PPB有小的非典型间质细胞，局灶有横纹肌或软骨分化，核分裂象增加、坏死等。

       关于该肿瘤的发生仍有争议。有研究发现FLIT存在8号染色体3体，后者常见于PPB。但有作者认为该染色体改变常见于许多其他儿童肿瘤中，因此他们认为FLIT可能是囊性PPB的前驱病变。2013年Yoshida等研究发现上皮和间质细胞免疫表达表达beta-catenin，但无beta-catenin突变或8号染色体三体，他们认为局限性beta-catenin聚集启动了wnt信号通路导致上皮-间叶转化。2014年有人发现FLIT上存在A2M-ALK重排，认为FILT是炎性肌纤维母细胞肿瘤的一种亚型。

       治疗上，外科手术包括肿瘤楔形切除或肺叶切除是首选。到目前为止尚未见该肿瘤的复发或恶性转化，因而不需要辅助性化疗。