【04.23病例读片】具有侵袭性组织学特征的嗜铬细胞瘤，1个淋巴结有转移

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年龄：3岁
性别：男
一般病史：临床表现为恶性高血压、癫痫发作和电解质紊乱，患儿以前身体健康。影像学证实左侧腹部肿块，横切面影像为肾上的肿块。

　　病理诊断：具有侵袭性组织学特征的嗜铬细胞瘤，1个淋巴结有转移。
　　嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，来源于肾上腺髓质的嗜铬细胞。肿瘤典型表现为儿茶酚胺分泌相关的症状：出汗、心动过速、头痛和难治性高血压。组织学上，肿瘤典型为具有嗜碱性到嗜酸性颗粒胞质的多角形细胞组成的“zellballen”(小巢)结构，细胞核卵圆形，核仁明显，不同程度空泡状染色质。多形性可明显。肿瘤细胞表达CgA和Syn，而围绕肿瘤细胞巢的支持细胞可被S100染色突出显示。
　　恶性的可接受的指征为转移性疾病(WHO不再推荐恶性或良性嗜铬细胞瘤的诊断，而是优先使用转移性嗜铬细胞瘤)。然而，评分系统被建议使用有助于预测这些肿瘤的恶性潜能。这些系统中的一个系统为PASS系统。PASS评分能用于区分有生物学侵袭性行为潜能的肿瘤(PASS≥4)与良性行为(PASS<4)的肿瘤. 评分标准如下：
　　每个2分：1）大的细胞巢或弥漫性生长(>10%肿瘤体积)；2）中央(大细胞巢中央)或融合肿瘤坏死(不是变性改变)；3）细胞密度高；4）细胞单一；5）肿瘤细胞梭形(即使局灶)；6）核分裂像>3/10 HPF；7）非典型核分裂像；8）侵犯到脂肪组织。
　　每个1分：1）血管侵犯；2）被膜侵犯；3）明显核多形性；4）核深染
　　PASS评分≥4：潜在侵袭性行为；PASS<4：良性行为。
　　本例中，存在大巢状生长，梭形，中央和融合性坏死，高核分裂象(5/10 HPF)和血管侵犯，PASS评分为9分，提示肿瘤具有侵袭性行为。并表现有淋巴结转移。
　　嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤在儿童特别罕见，他们常伴有各种遗传性疾病，包括多发性内分泌肿瘤(MEN)，特别是II型，VHL，神经纤维瘤病1型(NF1)、Sturge-Weber和SDH基因突变。多个其他基因也被发现参与遗传性儿童嗜铬细胞瘤。正如本例，应谨慎建议进行遗传学检测/会诊，如果可能，需要进行免疫组化确定SDH缺陷性肿瘤。
　　转移性嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。放射性碘131-间碘苄胍(131I-MIBG)或其他放射性同位素可使用，以及采用环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪或放疗。在儿童小的研究中，5、10和15年生存率分别为78%、62%和31%。
　　鉴别诊断包括肾上腺皮质肿瘤和组合性嗜铬细胞瘤。肾上腺皮质肿瘤根据形态学和阴性SF1、melanA和inhibin染色而排除。组合性嗜铬细胞瘤是一种含有嗜铬细胞瘤与其他神经源性肿瘤如神经母细胞瘤、节神经瘤、节神经母细胞瘤或周围神经鞘膜肿瘤等组合。本例中特别考虑到患者年龄，需要充足对肿瘤进行取材排除神经母细胞瘤成分。神经母细胞瘤也能根据PHOX2B免疫染色而识别，而本例PHOX2B染色阴性。