【1.28病例读片】颌下腺NUT癌

为止

年龄：49
性别：女
一般病史：
临床表现为快速增大的、质硬、无活动和有疼痛的肿块2-4个月，位于右下颌，大小约4.2cm。无体重减轻、盗汗、发热、耳痛、声音沙哑、吞咽痛、吞咽困难或呼吸困难。患者有高脂血症、高血压、哮喘、胃食管反流伴贲门疝和病态发胖。临床检查除了颈部可触及肿块外无其他异常。右侧颈部淋巴结II度肿大，表面皮肤无红斑。
CT检查显示颈部有一个肿块，大小42*34*35mm，与右侧颌下腺无法分离。右侧可见一个明显的淋巴结，IIA度肿大。遂行超声指导下细针吸取检查，考虑小细胞癌等后行右侧颌下腺伴右颈部淋巴结切除术。
巨检：切除的颌下腺被灰褐色、质硬、不规则结节性肿块累及，大小5.3*4.0*3.4cm，边界呈推挤性，有坏死。
免疫组化结果：AE/AE3局灶+、CK7局灶+、CD5/6局灶+、p63弥漫+、NUT弥漫+、p40散在+、Syn斑片+、CgA局灶+、而desmin、S100、SOX10、CD99、GATA3、AR、CD45表达阴性，INI-1和BRG1核表达。Ki67约70%。EBER-1 原位杂交阴性。
FISH检测结果：BRD4-NUTM1融合

病理诊断：颌下腺NUT癌

讨论：NUT癌是一种罕见的具有侵袭性临床行为的肿瘤。虽然细胞来源不清，但认为NUT癌可能来自于原始神经残余来源的细胞。胸腔是原发性NUT癌最常发生的部位（~50%），其次为头颈部（~40%）。但该肿瘤可罕见发生于中线以外的部位如膀胱、眼球、涎腺、大脑、肾脏等部位。发生于涎腺特别是颌下腺的非常罕见，发生于涎腺的NUT癌几乎发生于男孩，最常为腮腺、其次为舌下腺和颌下腺。

　　颌下腺NUT癌少见，目前仅有4例报道，男女发病率相当，中位年龄26岁，但有2例发生于儿童。所有肿瘤表现为快速生长的无痛性肿块，平均大小3.7cm。所有4例均有局部淋巴结转移，其中2例有远处转移。

　　NUT癌的细胞学特征通常细胞丰富，肿瘤或者排列成群或单个细胞。肿瘤细胞圆形、卵圆形或梭形，小到中等大小，胞质中等到少，核圆形到卵圆形。形态学上，肿瘤有差分化或未分化表现，呈巢状或片状分布，广泛浸润，无原位癌成分。肿瘤核分裂象高，常有融合性坏死。虽然具有侵袭性组织学特征，但其诊断的一个线索是细胞核非常一致。突然角化（即未分化细胞紧邻高分化鳞状细胞）虽然具有特征性，但仅见于1/3病例。肿瘤背景的间质从水肿、轻度黏液样到纤维性，但也能表现为不同数量的促纤维间质。

　　颌下腺NUT癌显示所有病例表达p63，不同程度局灶或斑片状神经内分泌标记表达，CD56表达阴性。其他阴性表达的标记有SMA、desmin、CD34、AR、CD45、HMB45、SOX10、GFAP、GATA3、NB84。所有病例EBER ISH阴性，显示INI-1和BRG1核表达。所有肿瘤表达NUT核阳性。FISH检测显示BRD4-NUTM1融合。

　　需要鉴别的肿瘤有差分化鳞状细胞癌、小细胞癌、淋巴上皮癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌、造釉细胞瘤样亚型Ewing肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、胸腺癌、SMARCB1/INI-1或SMARCA4/BRG1缺陷性癌、未分化上皮样/圆形细胞恶性肿瘤。

　　NUT癌的明确诊断需要NUTM1基因重排，可以采用NUT特异性单克隆抗体(C52)免疫组化证实，该抗体对诊断NUT癌相对敏感（87%），但高度特异（100%），NUTM1弥漫性（<50%）和强核阳性倍被认为足以考虑MUTM1重排。