病理医师面临的乳腺癌个体化治疗新问题

晓晓

　　作者： 钟晓蓉,郑鸿，罗婷，步宏
　　来源：中华病理学杂志
　　随着基因组学技术的迅速发展，生物医学已进入分子诊断与治疗的新时代，恶性肿瘤的治疗已从基于表型的循证医学模式向基于基因的个体化医学模式转变。为乳腺癌患者量身制定最合适的个体化治疗，需要参考多种预后和预测因素。组织病理学诊断与分子病理学诊断对乳腺癌患者的个体化治疗有着举足轻重的决策作用。病理医师在评估乳腺肿瘤的大小、区域淋巴结状态、远处转移情况、组织学类型及分子标志物表达水平时，应当特别考虑自己的评估能否为疾病的TNM分期、分子分型、预后与疗效判断提供准确可靠的依据，从而为患者个体化治疗提供最有价值的指导。
　　2011年《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》(以下简称NCCN指南)，是中国临床医师规范化诊治乳腺癌的重要参考依据。总的来说，乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗，或两者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、靶向治疗或联合应用以上手段。疾病TNM分期在很大程度上决定了局部治疗和全身辅助治疗的方案安排及其治疗顺序；组织学类型的恶性程度或预后好坏则影响了采取全身治疗的积极性；而分子病理学特征，如雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)是接受内分泌治疗的重要参考依据，HER2是接受抗HER2靶向治疗的指征。因此，病理医师在做乳腺肿瘤的病理学评估时，应重点关注疾病分期、组织学分型和分子分型这3个方面的问题。
　　一、TNM分期的判读注意事项
　　1．准确判断浸润性癌的浸润深度或肿瘤大小：对于可以完整放在一块石蜡中的浸润性癌，优先采用显微镜测量；对于较大的需分别放到不同石蜡块中包埋的浸润性癌，则优先采用大体测量方式。肿瘤大小应精确到毫米。微浸润与明显浸润以1mm作为分界，T1a与T1b以5 mm作为分界，T1与T2、T2与T3的分界值分别为20mm和50mm。
　　2，区域淋巴结转移灶的判断：孤立肿瘤细胞簇(isolated tumor cell clusters，ITC)是指不超过0.2mm的小细胞簇或散在的单个肿瘤细胞，或在单张组织学切片中少于200个细胞的细胞簇。仅包含ITC的淋巴结在N分期时不计入总的阳性淋巴结数。而微转移指转移灶最大径>0.2mm或大于200个细胞，但均≤2.0mm。大体转移指转移灶最大径>2.0mm。
　　3．远处转移灶的判断：无远处转移的临床或影像学证据，但通过分子学或显微镜在外周循环血液、骨髓或其他非区域淋巴结组织中发现不超过0.2mm的肿瘤细胞，定义为cM0(i+)。cM0(i+)仍然归类于M0。当影像学发现远处转移或组织学证实超过0.2mm时，则归为M1，按照转移性乳腺癌治疗。
　　二、经典的组织学分型与个体化治疗
　　1．认真鉴别原位癌与浸润性癌。对于单纯的非浸润性癌，NCCN指南推荐选择局部治疗+内分泌治疗+临床随访观察，不考虑全身辅助化疗。小叶原位癌病理学特征为：一个受累的小叶单位由充满单一形态细胞的腺泡构成，且腺泡小叶上皮细胞增生、扩张的范围>50％。它是癌变的危险因素，而非癌变的前期病变，因此推荐采用随访观察+内分泌治疗。导管原位癌(DCIS)是一种局限于乳腺导管小叶系统内的上皮细胞肿瘤性增生性病变，病变导管的基膜完整或灶性不连续。治疗方案考虑局部区域治疗+内分泌治疗。对于浸润性癌，则需要综合疾病分期、病理学特征、绝经情况等来决定局部治疗和全身治疗的方案。首次活检时诊断为非浸润性癌，但通过病理检查或再次切除、全乳切除以及腋窝淋巴结分期时被发现存在浸润性癌(即使是微浸润)的患者，应当按照相应浸润性癌分期的指南接受治疗。
　　2．当不同组织学类型共存时，恶性程度更高或预后更差的组织学类型对治疗方案决策影响更大。例如当肿瘤同时具有非浸润性癌和浸润性癌(即使是微浸润)成分时，将按照浸润性癌来选择治疗方案，因此不漏报浸润性癌成分非常重要。2012版WHO乳腺肿瘤组织学分类将微浸润定义为：乳腺间质中存在一个或多个清晰且独立的肿瘤细胞浸润灶，每个灶的最大径≤1mm。微浸润常见于广泛高级别DCIS伴有显著导管周围炎性细胞浸润的背景中，需要与DCIS、明显的浸润性导管癌(>1mm)，以及穿刺导致的上皮细胞移位等鉴别。肌上皮细胞免疫组织化学染色显示微浸润灶周围无肌上皮细胞包绕；而细胞角蛋白标记能够良好显示微浸润灶；进一步深切片等方法均有助于鉴别诊断。又例如混合型癌指不同的浸润性癌成分并存，临床医师将重点考虑按照恶性程度更高的癌成分进行治疗。
　　3．治疗方案相似的乳腺癌组织学类型。NCCN指南专门列出了数种临床常见组织学类型的治疗方案。虽然有部分肿瘤的组织学类型不同，但由于其生物学行为相近，对于治疗的应答反应和疾病预后相似，故推荐采用相同的治疗策略。可手术的局部浸润性乳腺癌中，普通类型(导管癌、小叶癌、混合型癌、化生性癌)以及髓样癌治疗方案累似；而良好组织类型(小管癌、黏液癌)治疗方案累似。这两类的局部区域治疗策略均一致，但全身辅助治疗有所差异。普通类型将比良好类型的乳腺癌更加积极地选择接受全身辅助治疗。因此，病理医师需要重点鉴别普通类型(导管癌、小叶癌、混合型癌、化生性癌)与良好组织类型(小管癌、黏液癌)。髓样癌是浸润性导管癌中一种不常见的变异类型。髓样癌即使符合典型髓样癌的所有病理学标准，其转移的风险也与其他高度恶性的浸润性癌相当。因此专家组建议，被诊断为髓样癌的患者应根据肿瘤大小、分级和淋巴结状态接受与普通类型浸润性导管癌一样的治疗。病理医师需要了解，虽然部分Ⅲ级浸润性导管癌可能与不典型髓样癌难以鉴别，然而临床医师对这两种诊断结果的治疗选择都是相同的。
　　4．乳腺癌组织学亚型的治疗方案异同。在2012版WHO乳腺肿瘤组织学分类中，某些组织学类型又包含了多种亚型，大多数亚型的治疗方案选择类似。例如：(1)非特殊型浸润性癌的亚型(多形性癌、伴破骨细胞样间质巨细胞的癌、伴绒毛膜癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌)均按照NCCN指南中浸润性导管癌的诊治原则来处理；(2)浸润性小叶癌的亚型(经典型小叶癌、实性小叶癌、腺泡状小叶癌、多形性小叶癌、管状小叶癌、混合性小叶癌)都将按照浸润性小叶癌来制定治疗方案；(3)伴髓样特征的癌的亚型(髓样癌、不典型髓样癌、伴髓样特征的非特殊型浸润性癌)则遵循NCCN指南中髓样癌的推荐，接受与普通类型浸润性导管癌一样的治疗。某些亚型的治疗方案不同，如化生性癌中的鳞癌亚型，可能需要考虑放疗。此外，分叶状肿瘤(亚型包括良性、交界性和恶性，导管周围间质肿瘤，低级别)，由于其分型标准或生物学行为的预测尚无统一意见，因此判断其复发的风险主要根据肿瘤切除手术是否获得阴性切缘(≥1cm)，而非组织学分型。如果不能获得阴性切缘则有必要全乳切除。某些组织学类型，由于临床出现率很低，尚无标准的推荐治疗方案。例如，浸润性乳腺癌中的少见类型(伴神经内分泌特征的癌、分泌性癌、浸润性乳头状癌、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、多形性癌、嗜酸细胞癌、富于脂质癌、富于糖原透明细胞癌、皮脂腺癌)和乳头状病变(导管内乳头状癌、包膜内乳头状癌、实性乳头状癌)等。故病理医师在做病理学评估时，需要了解有哪些亚型的区分其实并不影响临床治疗决策，有哪些亚型因治疗不同尤其应该仔细辨别；对于无标准治疗方案的组织类型及其亚型需要与临床医师协作，通过回顾性或前瞻性的临床研究，制定和完善诊治标准。
　　三、分子分型与个体化治疗
　　乳腺癌是一类在分子水平上具有高度异质性的疾病。即使是肿瘤大小、组织学类型、级别和淋巴结状态完全一致的患者，因其基因组学与分子遗传组学的改变，导致了肿瘤生物学特性的差异，故治疗方案的选择与预后生存也存在差异。近年来，学者们综合分析了大量患者的基因表达谱信息与预后生存信息，对乳腺癌进行了基因层面的分子分型。2000年，Perou等对42例乳腺癌患者的65个肿瘤样本进行了基因表达谱分析(包含8102个基因)，将乳腺癌分为5种分子亚型，分别为腔面A型、腔面B型、HER2过表达型、基底细胞样型及正常乳腺样型。不同的乳腺癌分子亚型在预后，及对化疗、靶向治疗、内分泌治疗的反应性等方面均存在各自不同的特性。然而，由于基因表达谱分析对样本质量及技术要求很高，不适于在临床常规病理实验室推广。
　　2013年，第13届St GMlen国际乳腺癌大会专家委员会达成了乳腺癌分子分型的最新共识。将传统的临床病理学指标作为替代基因表达谱分型的依据。具体的分型标准和推荐全身辅助治疗方案见表1。

　　该分子分型的评估指标主要包括ER、PR、Ki-67和HER2的基因检测结果，以及2l基因复发风险评分(recurrence score)。例如，Ki-67高表达或PR低表达可用来区分腔面A型和腔面B型(HER2阴性)，而三阴性乳腺癌为ER、PR、HER2均不表达，其治疗效果与预后生存均比其他类型的乳腺癌更差，目前尚缺乏标准治疗方案；而且对于三阴性乳腺癌，需要除外乳腺转移性癌的可能。然而目前并无指南推荐对三阴性乳腺癌常规搜索其他部位的原发灶。因此，病理医师需要特别注意这些指标的阳性界定值。
　　来自一个参考实验室的研究结果显示，将Ki-67阳性指数<14％作为阈值进行分型，与腔面A型基因表达谱分型的一致性最好，故St Gallen国际乳腺癌大会专家推荐Ki-67高表达定义为阳性指数≥14％。St Gallen国际乳腺癌大会专家指出，在鉴别腔面A型与腔面B型肿瘤时，PR的阳性临界值取≥20％，与腔面A型基因表达谱分型的一致性最好。然而，2010年美国临床肿瘤学会／美国病理医师学院(ASCO／CAP)将乳腺癌ER和PR免疫组织化学染色阳性界值均定义为1％，即≥1％的肿瘤细胞呈ER或PR核阳性着色时可判定为阳性。
　　高质量的病理学诊断与质量控制措施对这些指标的判读尤其重要。然而，来自不同病理实验室的免疫组织化学参数／临界值的绝对值是有差异的。因此，制定本地区的检测标准与规范才能给出最有用的Ki-67和PR等指标的阳性临界值。
　　NCCN指南中国专家明确指出，HER2阳性指荧光原位杂交(FISH)或显色原位杂交(CISH)检测阳性，或免疫组织化学检测为3+；HER2阴性指FISH或CISH检测阴性，或免疫组织化学检测为-或1+；而免疫组织化学2+者均应由FISH或CISH进一步鉴定证实。NCCN指南建议HER2仅可在经鉴定能够开展该项检测的实验室中进行。