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作者：王强1，赵澄泉2
作者单位：1武汉市黄陂区中医医院；2美国匹斯堡大学医疗中心
2016年1月，美国妇产科医师学会（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南（ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.），以替代2012年11月发布的第131号实践指南。ACOG实践指南主要是对妇产科医疗实际工作各领域最新技术及临床治疗信息进行总结。这些实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG 是美国最主要的提供妇女健康保护和治疗的专业学会，有58,000名会员。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。
得益于广泛宫颈癌筛查，美国近30年来宫颈癌发病率降低了50%以上：1975年发病率为每10万女性14.8例，2011年这一数字降低至了6.7；死亡率也从每10万女性5.55例同步降低至2.3例。2011年，美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）及美国临床病理学会（ASCP）更新了宫颈癌筛查指南（Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72），随后美国预防服务工作组（USPSTF）也发布了最新筛查指南（Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91）。2014年4月，美国食品和药品管理局（FDA）批准罗氏HPV检测可用于宫颈癌初筛;2015年2月ASCCP及妇科肿瘤学会（SGO）14位专家学者发布了一关于HPV检测在宫颈癌筛查中的临时建议指南（Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7）。
美国临床医生和病人现存在着一个复杂或疑惑的问题，在新技术新方法层出不穷的今天，宫颈癌筛查该采取什么样的方案?HPV检测是否可以代替细胞学筛查?根据不同年龄制定筛查方案时，不同年龄女性的风险-获益比该如何平衡?ACOG157号实践指南非常全面的总结了美国妇女子宫颈癌筛查和预防的历史及现状，宫颈细胞学应用和发展，细胞学TBS报告的逐步修订，高危HPV检查及HPV基因分型在宫颈癌筛查中的应用，对细胞学和HPV检查有异常的妇女临床处置指南的修订等。我们仅将ACOG 157号实践指南最后建议和结论的总结章节做一介绍。有兴趣的朋友强烈建议大家阅读全文（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695578）。
ACOG 157号实践指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分
根据良好及一致性科学证据（A级）提出下述建议及结论：
● 女性应从21岁起开始进行宫颈癌筛查。21岁以下女性除非有HIV感染，则不必进行宫颈癌筛查，且不必考虑初次性生活年龄或有无其他相关危险因素。
● 21-29岁女性仅进行宫颈细胞学筛查，每3年一次。30岁以下不必进行联合筛查，也不必每年进行筛查。
● 30-65岁女性推荐每5年进行一次细胞学加HPV检测的联合筛查；每3年进行一次细胞学筛查也是可以的。不必每年进行筛查。
● 对于筛查来说，液基及传统涂片法都是可以接受的。
● 对于此前筛查结果为明确阴性、且无CIN2或更高级别病变病史的女性，65岁以后应停止所有筛查。此前筛查结果为明确阴性是指细胞学结果连续三次阴性或最近10年内两次连续的联合筛查结果阴性，但最近一次筛查应在5年内。
● 对于行子宫全切术（无宫颈）且无CIN2或更高级别病变病史的女性，应停止进行常规细胞学筛查及HPV检测，无需因任何原因重新开始筛查。
● 具有下列危险因素的女性可能需要比针对普通女性制定的常规筛查指南更频繁的宫颈癌筛查：
▲ HIV感染女性；
▲ 免疫功能低下女性（如实体器官移植者）；
▲ 出生前有过乙烯雌酚接触者；
▲ 此前曾有过CIN2、CIN3或宫颈癌病史者；
根据有限及缺乏一致的科学证据（B级）提出下述建议：
● 具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性应从自发消退或恰当治疗后连续筛查满20年，即使超过65岁也应筛查；
● 对于有子宫全切术妇女如果过去20年内有CIN2或更高级别病变、或宫颈癌的病史，则应连续进行筛查。此前所说的治疗后每3年进行一次单独细胞学筛查、共计20年的方案似乎对这组女性也是合理的。
● 对于25岁及以上的女性，也可以考虑用FDA批准的HPV检查为主的筛查代替目前的细胞学为主宫颈癌筛查方案。然而目前的大多数学会的指南中，单独细胞学筛查、或联合筛查仍为首选推荐方案。如果应用HPV检测为主进行筛查，则应遵循ASCCP及SGO的临时指南。
● 对于细胞学结果为ASC-US且HPV检测阴性女性，不管是在联合筛查、还是ASC-US馈性HPV检测，发生CIN3的风险都比较低，但相比联合筛查结果为双阴性女性来说风险稍高，因此建议第3年进行一次联合检查。
● 30岁及以上的女性中，联合检测结果细胞学为阴性、HPV阳性者应按照下述两种方案之一进行：
▲ 12个月后重复进行联合检测。如果复查细胞学结果为ASC-US及以上异常、或HPV检测仍为阳性，则应进行阴道镜检查。否则第3年进行一次联合筛查。
▲ 可以立即行HPV基因分型检测查HPV-16及HPV-18感染情况。两种HPV基因型任一阳性者应直接进行阴道镜检查。两种HPV型均阴性者应在12个月后进行联合筛查，根据相应结果、按照2012年ASCCP修正的宫颈癌筛查结果异常处理指南进行临床处治。
主要根据共识及专家意见（C级）为主，提出下述建议：
● 接种过HPV疫苗者和未接种疫苗者的筛查指南相同。
由上述资料可以看出，ACOG 157号实践指南与2011 ACS, ASCCP，ASCP 宫颈癌筛查指南几乎完全一致：细胞学筛查为主，反馈性高危HPV检查（ASC-US），30-65岁女性推荐细胞学/HPV检测的联合筛查。但提出对于25岁及以上的女性，也可以考虑用2014 FDA批准的HPV为主的筛查【根据有限及欠一致的科学证据（B级）提出】。
美国各种指南建议是供临床医生参照，在实际工作中，临床医生会根据病人的具体情况做出判断。即使根据良好及一致性科学证据（A级）提出下述建议，人们也可能存有异议，例如细胞学和HPV检查都有假阴性结果的可能，那么双筛查阴性间隔期5年是否太长了。现在还没有真正的临床资料来支持5年间隔期是安全的。临床上很少有医生和病人推荐和采用5年的间隔期行宫颈癌筛查。本介绍文章作者之一（CZ）在美国最大的妇科医院之一工作，主要临床研究方向是宫颈细胞学、HPV感染、宫颈病变等与子宫颈癌筛查有关的研究，并且也领导和参与一些全美国CAP宫颈细胞学、HPV感染等相关的调查研究课题。所以对美国宫颈癌筛查的动态和进展有清楚了解。在过去几年中，30岁及以上妇女联合筛查（细胞学/HPV检查）所占比例明显增加，有研究表明双筛查占筛查妇女的30%左右。总体说来，由于细胞学检查间隔相对延长（以前每年一次），近几年美国细胞学检查数量总体明显下降。由于联合筛查比例增加，HPV检查的数量也相应增加。虽然2014美国FDA批准可以用HPV检查为主的宫颈癌筛查，但到目前为止几乎没有或极少妇女只做HPV检测。在UPMC妇女医院，从未发现只做HPV检测而不做细胞学检查的病例。当然，随着时间的推移，情况的改变，新证据的出现，人们的观念也可能发生改变。
在中国子宫颈癌预防依然是非常重要的问题，2008年WHO估计中国子宫颈癌的发生率为9/10万妇女，占世界子宫颈癌病例的14%。近几年中国一些大样本人群调查结果显示中国妇女子宫颈癌的发生率远高于9/10万人。中国与美国在宫颈癌筛查和预防方面有太多的不同，例如筛查历史、筛查人群、大众的观念、医疗保险体制、细胞学和HPV检查试剂、实验室的质量控制和管理、病理医生和细胞技术人员的培养制度等等。所以，对于美国的筛查和预防指南，经验教训我们可以借鉴和参考，但一定不能完全照搬。应是各学科学会（例如阴道镜和宫颈病理学会、妇产科医师学会、病理医生学会等），政府有关部门共同协商，根据自己的国情、实际情况、大量的前瞻性临床实验资料和医院回顾性实验室资料来科学的制定中国自己的子宫颈癌筛查和临床处理有关方案。
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发表于 2016-1-19 10:12:06
发表于 2016-1-19 16:12:59
