双突变的非小细胞肺癌非腺患者的突变频率、临床病理特...

海鸥

临床实践点

1. 通常认为NSCLC患者体内EGFR基因、KRAS基因以及EML4-ALK融合之间是相互排斥的。尽管有些报道或研究中显示有一些患者存在双突变，但是这些患者对于治疗的应答反应并不清楚。大部分文献数据描述了EGFR基因和EML4-ALK融合的效果，但是并没有可用数据表明EML4-ALK融合和KRAS基因双突变的作用。

2. 本研究中，EGFR基因突变与EML4-ALK融合双突变患者占全部患者的1.6%。双突变降低了TKI治疗效果，尽管结果显示并无明显差异。EML4-ALK融合与KRAS基因双突变发生频率最高，占全部患者的2.5%，尤其占EML4-ALK融合患者的30%。这导致了克唑替尼较差的疗效以及更差的预后。

3. 该结果对NSCLC患者的临床管理具有2点重要影响。第一，建议对所有患者同时进行这3个基因突变状态的检测，不要想当然的认为这三个基因间是相互排斥的。第二，如果该研究结果在更大数据的研究中仍然适用，那么对EML4-ALK融合及KRAS基因双突变患者使用抗ALK药物的可适用性将遭到质疑。

摘要

本文评估了NSCLC患者的EGFR、EML4-ALK或KRAS双突变频率。最常见双突变是EML4-ALK融合和KRAS突变，约30%的患者携带EML4-ALK融合，导致克唑替尼的低应答和预后较差。

背景：EGFR和KRAS突变以及EML4-ALK融合被认为是相互排斥的。然而，在少数患者中存在伴随突变，这对患者靶向治疗的影响尚未可知。

患者和方法：380名NSCLC患者进行非顺序检测EGFR和EML4-ALK，282名患者接受了KRAS基因检测。

结果：分别有1.6%、1.1%和2.5%的患者出现了EGFR和EML4-ALK、EGFR和KRAS、EML4-ALK和KRAS的双突变。28例携带有EGFR突变的患者接受了酪氨酸激酶受体一线治疗，只有81.8%的患者显示了临床获益，67%的患者同时出现了EML4-ALK融合。12例携带EML4-ALK融合的患者接受了克唑替尼的治疗，7例患者在3个月内出现了疾病进展（2例患者并发KRAS突变，1例患者并发EGFR突变）。2例患者疾病稳定，其中1例患者出现KRAS突变。2例患者出现部分应答，1例患者完全应答，均只携带有EML4-ALK融合。只携带EML4-ALK融合的患者以及并发KRAS突变患者的中位总生存期分别为57.1个月和10.7个月。

结论：NSCLC患者可发生EGFR基因突变并发EML4-ALK融合或KRAS基因突变。KRAS和EML4-ALK双突变是最常见双突变，且预后较差。

随着近几年对药物特性的定义以及可用靶向制剂的增多，非小细胞肺癌（NS-NSCLC）非腺患者的治疗也发生了改变。多个研究显示，EML4-ALK融合和EGFR、KRAS突变之间是相互排斥的。然而，一些案例和亚洲人或高加索人的流行研究显示这些突变可能存在重叠。而且，对于他们在TKI治疗中的应答知之甚少。实际上，在某些研究中，双突变被认为对TKI呈现耐药机制，而在另外一些报道中，存在EGFR突变和EML4-ALK融合的患者增加了对TKI的敏感性。同样，在KRAS突变合并EGFR或者EML4-ALK双突变方面仍无参考数据。本研究分析了NS-NSCLC患者常见的EGFR、KRAS和EML4-ALK重叠突变，并评估了他们对靶向治疗的临床应答反应。

患者与方法

本研究于2010年1月至2013年12月期间共评估了380例NS-NSCLC患者，患者经过医疗肿瘤单位检测EGFR和KRAS基因突变以及EML4-ALK融合状态。所有患者均在组织学或细胞学形态上诊断为NS-NSCLC。表1中统计了患者的临床病理特征。

表1 患者的临床病理特征

福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织样本、细胞学FFPE或细胞涂片均可用于基因分析。生物学样本均经过AVR病理学单位评估和筛选。肿瘤样本至少含有50%的肿瘤细胞含量，被用于DNA提取。所有标本分别应用直接测序法（n=35）、焦磷酸测序法（n=235）以及质谱分析法（n=110）进行EGFR基因突变状态评估。282例样本的KRAS基因突变状态通过焦磷酸测序法（n=172）及质谱分析法（n=110）进行判断。

选择FFPE样本的组织学或细胞学样本，通过荧光原位杂交技术分析EML4-ALK融合状态。应用FISH方法共分析了87块细胞蜡块和42张细胞涂片。样本中有≥15%的肿瘤细胞出现ALK 5’和3’探针信号或独立3’探针信号的则被认为是FISH阳性。切片由两个独立的不知患者病史及组织结果的专家进行评估。

结果

本研究分析了380例患者的EML4-ALK融合及EGFR突变状态，32例（8.4%）EML4-ALK融合，44例（11.6%）EGFR基因突变：27例（61.4%）19外显子缺失突变，13例（30.0%）21外显子L858R点突变（其中1例伴随T790M双突变），2例（4.6%）21外显子L861Q点突变，2例（4.6%）18外显子G719X点突变。282例患者检测到KRAS突变，其中92例（32.6%）出现单突变：44例（48%）G12C突变，19例（21%）G12V突变，9例（10%）G12D突变，7例（8%）G12A突变，2例（2%）G12F突变，3例（3%）G13C突变，4例（4%）G13D突变，4例（4%）Q61H突变。表2中显示了基因突变患者的临床病理特征。16例患者检测到双突变（见表3）。该结果与患者的临床特征无统计学意义。

表2 EGFR、KRAS、EML4-ALK基因突变患者的临床病理特征

380例患者中6例（1.6%）出现了EGFR和EML4-ALK基因双突变：5例19外显子缺失突变以及1例21外显子L858R点突变。其中5名女性1名男性。3例患者无吸烟史，2例患者之前有吸烟史，1例患者目前经常吸烟（见表3）。EGFR基因突变和EML4-ALK融合中同时存在双突变患者的比例分别为13.6%（44例中有6例）和18.8%（32例中有6例）。

本研究分析了282例患者的KRAS基因突变状态，3例（1.1%）出现EGFR和KRAS双突变（表3）。其中2例是EGFR基因19号外显子缺失突变合并KRAS基因G12C双突变，1例是EGFR基因L858R点突变合并KRAS基因G12V双突变。其中2例男性（1例目前吸烟，1例曾经吸烟），1例女性（曾经吸烟）（表3）。EGFR和KRAS双突变患者分别占EGFR和KRAS单突变患者的比例为6.8%（44例中有3例）和3.2%（92例中有3例）。

最终，经过KRAS基因状态评估的282例患者中，7例患者（2.5%）出现KRAS基因突变（4例G12C，2例G12V，1例G13D）和EML4-ALK融合（表3）。其中5例女性患者（3例目前吸烟，2例曾经吸烟）和2例男性（均是曾经吸烟）。EML4-ALK融合合并KRAS基因突变患者的中位年龄为76岁（46岁-81岁）。只有EML4-ALK融合患者的中位年龄为59岁（41岁-79岁，P=0.133）。KRAS突变和EML4-ALK融合患者分别占EML4-ALK融合和KRAS基因单突变患者的29.2%（24例中有7例）和7.6%（92例中有7例）。

44例EGFR基因突变患者，28例接受了TKI靶向药物（24例使用吉非替尼，4例使用厄洛替尼）作为一线治疗，7例患者接受了铂类治疗，2例患者未实施治疗，其余7例患者的治疗信息不可用。28例TKI治疗患者中，6例患者同时存在EML4-ALK融合。22例只有EGFR基因单突变，2例患者（9%）完全应答（CR），16例患者（72.7%）部分应答（PR），4例患者（18%）疾病进展（PD）。具有双突变的患者中，1例（17%）CR，3例（50%）PR，2例（33%）PD（P=0.289）（表3）。抗EGFRTKI治疗的临床获益是指出现CR、PR以及疾病稳定（SD）患者的总数，EGFR单基因突变和双基因突变患者的临床获益分别是81.7%和67%。只有1例EGFR突变和EML4-ALK融合患者经吉非替尼治疗后进行手术治疗。EGFR单基因突变患者的中位应答时间（16个月，3-42个月）与双突变患者的中位应答时间（27.5个月，10-40个月）之间没有统计学差异（P=0.207）。总生存时间也不具有统计学差异（P=0.934）。

具有EML4-ALK融合的32例患者中，6例患者同时携带EGFR基因突变，该6例患者选择TKI作为一线治疗，其余26例患者选择化疗。

12例患者接受克唑替尼进行二线治疗：7例患者（58%）在开始治疗的3个月内出现PD，2例患者（17%）同时具有KRAS基因G12C双突变，1例患者同时具有EGFR基因19外显子缺失突变，该患者之前接受了抗EGFR TKI靶向药物治疗。2例患者中，1例具有KRAS基因G12V双突变，该患者SD长于20个月（表3）。3例只有EML4-ALK融合的患者，其中2例出现PR（分别是6和12个月），1例出现CR（6个月）。单独EML4-ALK融合以及同时具有KRAS基因双突变患者的中位OS分别为57.1个月和10.7个月（P=0.347）。

表3 双突变患者的特征

结论

本研究显示了在疾病进展的NS-NSCLC患者中可能存在EGFR基因、EML4-ALK基因或KRAS基因的双突变现象，尽管该现象可能性较小。同时表明双突变患者可能对治疗出现不利应答。鉴于此，NS-SNCLC患者应该诊断同时检查基因的突变状态，以便可以选择最合适的治疗方案。

信息来源：

Paola Ulivi,Elisa Chiadini, Claudio Dazzi, et al. Nonsquamous,Non-Small-Cell Lung Cancer Patients Who Carry a Double Mutation of EGFR, EML4-ALKor KRAS: Frequency, Clinical-Pathological Characteristics, and Response to Therapy.Clinical Lung Cancer, 2015.

晓晓

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大小王

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小王

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