【专家分析】肺穿标本案例

小王

　　免疫组化
　　CK20

　　CK广谱

　　Ki67

　　villin


　　最终诊断：肺恶性肿瘤 符合神经内分泌癌 倾向小细胞癌


　　专家分析：
　　2015版将小细胞癌、复合性小细胞癌、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、复合性LCNEC、不典型类癌、类癌及弥漫性特发性的神经内分泌细胞增生（作为浸润前病变）集中归为神经内分泌肿瘤2015版小细胞癌的诊断标准与2004版基本相同，但提出巢状、梁状、周围栅栏状排列和菊形团等在神经内分泌肿瘤中常见的组织学结构在小细胞癌中不常见。
　　免疫组化：广谱CK在小细胞癌细胞中的表达特点是在核旁呈逗点样或于胞质内弥漫表达；突触素和CD56一般为弥漫强阳性，而CgA往往呈灶性或弱阳性，其中CD56最敏感。＞６０％的小细胞癌CD117阳性。此外，Ki-67阳性指数也被引入，一般认为小细胞癌Ki-67阳性指数＞５０％，平均≥８０％。建议在小活检中增加Ki-67阳性指数的检测，以防止将伴有机械性损伤的类癌过诊断为小细胞癌。
　　鉴别诊断：①小细胞癌与LCNEC最重要的鉴别点是细胞大小、核质比、核仁是否存在。LCNEC被定义为非小细胞癌伴有神经内分泌形态学特征（包括菊形团和栅栏状排列），且表达神经内分泌指标（CD56、CgA、突触素中一个指标阳性即可，但需＞１０％的肿瘤细胞明确阳性）。３个常用的神经内分泌指标中，CD56的敏感性最高，但CgA、突触素的特异性更强。LCNEC常P40阴性，但P63可阳性。约70％ 的LCNEC 表达CD117。Ki-67阳性指数一般为40％ ～80％。如肿瘤形态像不典型类癌，但核分裂象＞10／2mm２ ，仍需诊断LCNEC。10％ ～20％的肺鳞癌、腺癌、大细胞癌在光镜下无神经内分泌形态，但有神经内分泌免疫表型和／或电镜下的神经内分泌颗粒，建议诊断为非小细胞癌伴神经内分泌分化。这类肿瘤的预后和对化疗的反应目前尚不清楚。大细胞癌伴有神经内分泌形态，但神经内分泌指标阴性，建议诊断大细胞癌伴神经内分泌形态，归入大细胞癌。
　　②类癌和不典型类癌，分别被划为低度和中度恶性神经内分泌肿瘤，诊断标准同2004版，但类癌需≥５mm。如肿瘤＜５mm，则归入微瘤型类癌。Ki-67阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌和不典型类癌，但在活检和细胞学标本中的应用可防止过诊断。弥漫性特发性的神经内分泌细胞增生诊断标准同2004版。
　　③诊断肺神经内分泌癌应注意与转移性肿瘤（尤其是胃肠道来源）

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