甲状腺乳头状癌高细胞亚型的临床病理学研究进展

阳光56

［摘要］甲状腺乳头状癌高细胞亚型(TCV)是甲状腺乳头状癌(PTC)中预后较差的一种亚型。由于诊断标准中对高细胞的高度及比例尚有争议，目前对高细胞亚型未达成共识。微小乳头状癌也可出现高细胞亚型改变，但其总体预后还需要更长时间的随访。病理诊断对这种特殊成分的明示能对临床治疗有所提示。BRAF在高细胞亚型乳头状癌中的高突变率可能是今后研究并治疗这类疾病的重要方向。

甲状腺乳头状癌(papillarythyroid carcinoma，PTC)有13种亚型，其中最常见的侵袭性亚型是高细胞亚型(tallcell variant，TCV)。这一类型在1976年被首次报道，由过去30年的罕见报道到现在的大宗报道，分子生物学研究显示，这种亚型BRAFV600E突变率高，对放射碘治疗不敏感。由于目前对该病理类型认识不足，导致漏诊，而TCV的病理诊断对临床具有预后及治疗的重要提示，故对这类肿瘤的特性做一综述。

1．诊断标准
TCV的诊断标准: 肿瘤细胞高度是宽度的3倍，具有嗜酸性胞质，有PTC细胞核的特征。目前，对于诊断TCV所见高细胞成分的比例以及高度的要求还存在争议，鉴于病例少见且标准不明确，一般对这型肿瘤的诊断较少。至今一致认为的诊断标准是高细胞至少在50%，高度是宽度的3倍。
组织学特点，高细胞核不规则，增大的毛玻璃样核有核内包涵体; 核浆比较低，有嗜酸性胞质，由于线粒体丰富故在电镜下有大量嗜酸性颗粒。虽然很多经典型PTC有少部分高细胞存在，只有高于一定比例才能诊断TCV。而至今这个比例仍有争议(30%～70%)。此外一些学者认为，细胞出现坏死、核分裂以及核异型性应该纳入标准; 但另一些学者则认为，具有这类特征的PTC应归为甲状腺低分化癌(PDTC)。鉴于这些诸多因素，PTC中TCV的比例报道不一(4%～17%)。尽管诊断标准不同，TCV的复发率及死亡率仍较经典型PTC高。Bernstein等认为，在微小乳头状癌中30%的比例即足够，在细针穿刺后又进行手术切除的病例比例还应该放宽。与之前报道相同，我们也认为目前甲状腺乳头状癌中高细胞亚型的比例被低估了。Ghossein等报道的83例不伴甲状腺外浸润的经典型PTC病例中，12%的病例在回顾性阅片中诊断为TCV。而病理诊断中涵盖这一特殊亚型是必要的，熟悉这一亚型的诊断标准也就较为重要，出现这种问题与TCV诊断标准不明确有关。除高细胞的比例外，还有高度究竟是2倍还是3倍的问题，也影响了后续临床资料和分子检测研究的结果。

2．临床及分子特征
TCV的病例多有初诊年龄较大、肿瘤体积较大的特点，及较高的甲状腺外浸润(ETE)概率。在分子起源事件上，TCV病例中跨膜型黏蛋白1(Muc1)、72kDa的IV型胶原酶(MMP-2)及cMET表达增高。BRAF突变率也较经典型乳头状癌高。Luc等总结了278例高细胞亚型的PTC，平均发病年龄54.3岁，大体甲状腺外浸润的比例在53.6%，均明显高于经典型PTC; 5年生存率仅有81.9%，而PTC的总体生存率是97.8%。
TCV的BRAF突变率通常很高，它的高侵袭能力与BRAF点突变的高比率相关，因为BRAF在TCV中的突变率常较经典型PTC高。而含有BRAF突变的PTC发生甲状腺外浸润及淋巴结转移的概率增高，病理分期也增高。此外，在RAI治疗的耐药病例中，TCV的比例高。Rivera等报道20%FDG-PET阳性的耐药病例都是TCV，88%的治疗无效病例有广泛甲状腺外浸润。这也与TCV中80%的BRAF突变率有关。这种治疗耐药的病例只能依赖抗BRAF相关的靶向治疗。
大多数研究认为，高细胞亚型预后差的原因在于诊断时年龄大、肿瘤直径大以及甲状腺外浸润。不伴甲状腺外浸润(EXE)的TCV与寻常型PTC预后相近，治疗无区别。但Ghossein等报道，不伴EXE的TCV较寻常无甲状腺外浸润的PTC淋巴结转移率高，且独立于年龄、性别、大小等预后指标，这些病例还有6%(3/47)的远处转移率，而相对应的不伴EXE的经典型PTC则没有远处转。作者分析，可能转移淋巴结里含有高细胞成分。这种淋巴结转移癌中具有高细胞成分而原发灶为经典型PTC未见高细胞成分的预后，现在研究仍较少。这种淋巴结转移灶中含有高细胞成分可以是初次手术发现，也可以是在复发病例中出现。后者在原发灶中常常能找到高细胞成分。

3．高细胞亚型的微小癌
以往报道TCV的乳头状癌病例，肿瘤直径均较大，通常是老年患者，诊断时常分期很高。Terry等的研究显示，高细胞形态、年龄及肿瘤大小与甲状腺癌的复发有关。但近来报道的微小型高细胞亚型乳头状癌，甚至多灶的病例越来越多，而微小型TCV也具有恶性生物学行为。报道中等型有93%的BRAF突变率。在都是微小乳头状癌的病例中，TCV有39%转移到中央组淋巴结，而经典型PTC只有13%，约为3倍。Eric等总结了97例微小TVPTC，发现其甲状腺外浸润为27.8%，相对于直径≥1cm PTC的6.1%明显增高，患者接受放射碘治疗的比例也明显增高。其中甲状腺外浸润与肿瘤直径＞0.7cm相关。淋巴结转移率升高(63.9%比39.2%，P＜0.01)和肿瘤直径略大(0.71cm比0.53mm，P＜0.01)，更容易出现多灶病变(47.2%比34%，P＜0.05)。远处转移率升高(2.1%比0.5%，P=0.076)，中央组淋巴结转移率也升高(76.5%比23.5%)。Bernstein等比较了27例微小TVPTC，发现相对于26例经典型PTC，男性患者略多，甲状腺外浸润为33%和0，淋巴、血管浸润为15%和3.8%，中央组淋巴结的转移率为38.8%和12.5%，BRAF突变率为92.6%和76.9%。这些特征均提示微小高细胞亚型乳头状癌相对于经典型微小乳头状癌具有侵袭性高的特性。微小TCV生物学行为与大的TCV类似，提示TCV的分子事件启动较早。
鉴于微小乳头状癌仍可以有如此恶性的生物学行为，且Graves病结节较无Graves病合并PTC的概率高，故而Georgios等提出该结节是否都有手术必要，尤其在微小癌。因为99%的甲状腺微小乳头状癌(PMTC)病例无远期转移。Vasileiadis等研究认为，微小TCV在具有多灶、双侧直径＞0.5cm以及包膜浸润这些特点时，淋巴结转移风险较大。微小TCV的漏诊率也很高，由于WHO(2004)内分泌肿瘤组织学分级并未将微小PTC分亚型，也无无明确标准，且癌小、分型也困难。而通常微小癌都是偶然发现，预后也很好，故分型的提示作用不大。日常工作中对此类病例也常不分型，故有一些病例常被漏诊。

4．值得关注的几个问题
4. 1 高细胞成分的比例及意义  PTC中都含有不同比例的高细胞成分，＜10%的高细胞成分可能对预后影响不大。Beninato等的研究结果显示，高细胞成分在1%～10%其生物学行为类似经典型乳头状癌。但是30%还是50%的问题目前有争议。
多数学者认为，具备50%的高细胞成分，作为诊断标准要求太高，具备30%的高细胞成分即可诊断，或在病理报告中提及。
Beninato等将141例甲状腺乳头状癌进行切片复习，详细定义了每一例PTC的高细胞比例，发现＞10%的高细胞成分较＜10%高细胞成分的病例，甲状腺外浸润由3%增加到14%，此外，手术切缘阳性率和淋巴结转移率都增高，分别由2%增加到17%及由40%增加到68%，术后复发率也升至10%，对应的经典型PTC术后复发率为2%。若将标准定为50%的高细胞成分，则术后复发率为15%。故他们认为，10%的高细胞成分就应该提示临床注意。作者最后将107例初诊未诊断为TCVPTC的病例重新分类，若按照70%诊断，则诊断率是0; 若按照50%诊断，则诊断率是5%; 若按30%诊断，则诊断率为11%;说明有一定的漏诊率。而Ganly等认为，高细胞成分比例应该界定在30%，他将PTC病例按高细胞成分分为＜30%、30%～49%和≥50%组，并比较了3组病例特点，后2组分别为31例和134例，分别与＜30%组PTC相比，在年龄、临床病理分期、手术切缘阳性率及甲状腺外浸润率上均差异显著。Bai等将263例甲状腺乳头状癌分成了高风险组和低风险组，其中高风险组的10年生存率为78.7%，这组病例包括微乳头状结构亚型及高细胞/柱状细胞亚型，后者死亡率为21%(4/19)，较前者(3.85%，2/52)明显升高，而该作者判定高细胞亚型标准设定为10%。
我们认为，甲状腺乳头状癌中具备30%的高细胞成分即需要写入病理诊断报告中，以提示临床进行治疗评估及进行随诊。
4. 2 高细胞亚型伴鳞化  PTC的高细胞成分中容易出现鳞化成分，这种成分的意义目前研究较局限。甲状腺的多种病变中均能出现鳞化成分，如甲状腺在胚胎发育过程中残余的实性细胞巢(SCN)(p63阳性); 慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿都可出现部分鳞化; 恶性肿瘤也可能有鳞化(如甲状腺鳞状细胞癌)。Kleer等认为，鳞化容易出现在高细胞成分中，两者之间可能存在某种演变关系，对预后具有提示意义。并且高细胞亚型的恶性特征可能与其具有鳞化的特点相关。
TCV可能转变为梭形细胞鳞状细胞癌。Pallavi等收集了31例这类病例，大体分成两类，一类是以TCV发病，复发为梭形细胞鳞状细胞癌5例; 还有一类是初次手术肿瘤中TCV和鳞状细胞癌兼有18例。这些鳞化成分TTF-1阳性，证实是甲状腺来源，并且与乳头状结构有交界性区域，证明可能是乳头状癌演变过来的。这提示我们在高细胞亚型乳头状癌中出现鳞化成分应在病理报告中指出。
4. 3 BRAF BRAFV600E突变被认为是与甲状腺乳头状癌预后不良相关的指标。但非特殊亚型的甲状腺乳头状癌具有＞90%的生存率，其中BRAF突变率是45%，而在高细胞亚型里突变率更高达80%甚至100%，即便是微小癌的高细胞亚型，也可高达93%。提示BRAF突变是一个早期事件。而高细胞亚型中的BRAF突变率也在多项研究中认为是高细胞亚型的独立预后因素，故BRAF突变究竟是肿瘤发生的早期事件还是晚期事件有争议。
Elisei等认为，BRAF突变的检出率与不同的检测方法有关，如石蜡组织DNA降解、癌组织中间质成分过多以及癌组织内突变细胞比例阈值设定等。2012年Guerra等对4例甲状腺乳头状癌的BRAF突变进行了检测，用激光切割去掉了癌周边的纤维化组织及淋巴细胞背景组织后，确保检测的组织全是癌组织，再将癌组织分成4个区域分别检测，发现4个区域不是全都突变，故认为BRAF突变的细胞只是一小部分，所以是肿瘤发生中的晚期事件，没有临床提示意义，只是肿瘤的异质性。Ronald等的BRAFV600E突变蛋白免疫组化研究则推翻了这一说法，BRAFV600E突变蛋白在PTC免疫组化中呈均一致阳性，且较大肿瘤中间染色较强，故认为BRAF突变仍是早期事件。还有学者提出BRAF突变的细胞需要＞30%，才有高复发比例。Sancisi等还报道过PTC中原发灶和转移灶BRAF突变情况不一致的现象，40%(2/5)的病例在原发癌有突变而在转移癌中无突变或者相反，可能是肿瘤克隆起源不同造成的，也证明了甲状腺肿瘤的异质性。
BRAF突变仍是目前针对甲状腺肿瘤治疗除手术之外的主要方向，主要应用在甲状腺未分化癌的治疗中。但由于未分化癌中RAS突变的存在导致BRAF抑制剂的耐药，故而对Raf-MAPK通路的抑制仍是难点。BRAF突变在高细胞亚型中的治疗前景还有待进一步研究。