异位错构瘤性胸腺瘤伴皮肤附属器分化一例

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异位错构瘤性胸腺瘤伴皮肤附属器分化一例

• 李琳
• 张文燕
• 刘卫平
• 
  

中华病理学杂志, 2016,45(02): 128-129.

患者男，56岁。发现右侧锁骨下、胸骨旁皮下肿块5年，包块缓慢长大，无明显不适。肿物大小约2.5 cm×2.5 cm，质软，边界清楚，活动度良好，无压痛。全身体检及实验室检查均未见异常。B超考虑为脂肪瘤。于2015年4日入院行肿块手术切除。

病理检查：肿瘤边界清楚，未见确切包膜。主要由梭形细胞、上皮细胞和脂肪组织3种成分混杂组成(图1)。梭形细胞约占40%，排列呈束状，部分呈编织状，细胞边界不清，核呈胖梭形或长梭形，染色质均匀，部分细胞可见小核仁，核无异型性，未见核分裂象(图2)；细胞质淡染，部分嗜伊红色，部分胞质含空泡(图3)。上皮成分约占25%，排列呈巢或网格状，部分区呈微囊状，囊壁内衬单层扁平或立方上皮，部分细胞胞质内含黏液(图4)；部分上皮细胞团巢显示鳞状上皮分化，局灶可见皮脂腺及汗腺样结构(图5，图6)。脂肪组织成分约占35%，由成熟的脂肪细胞构成，与上述两种成分混杂。间质部分区黏液样变性，局灶纤维组织增生、玻璃样变，散在淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组织化学染色：上皮细胞表达广谱细胞角蛋白(CKpan，图7)、p63、CK19和bcl-2，部分鳞状上皮和皮脂腺细胞表达上皮细胞膜抗原(EMA)。梭形细胞表达CKpan(图7)、p63、bcl-2和CD34(图8)，不表达EMA、结蛋白、CD31和S-100蛋白。皮脂腺细胞表达EMA。脂肪细胞表达S-100蛋白。背景中的小淋巴细胞局灶表达CD99，不表达末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)、CD1a、CD5。Ki-67阳性指数小于1%。

病理诊断：异位错构瘤性胸腺瘤伴皮肤附属器分化。

讨论：异位错构瘤性胸腺瘤(ectopic hamartmatous thymoma，EHT)是一种罕见的良性肿瘤。1982年，Smith和McClure等[1]首先将其描述为"皮下脂肪、纤维母细胞和上皮成分混合性肿瘤"，同年，Rosai等[2]将同样的病变描述为梭形细胞胸腺原基瘤。1984年，Rosai等[3]]将其命名为异位错构瘤性胸腺瘤。EHT常见于下颈部，镜下特点为不同比例的梭形细胞、上皮成分和脂肪细胞三种成分混合而成。

目前国内外文献报道约68例(其中国内报道约17例)，其中男性57例，女性11例(男女之比约5∶1)，年龄范围广(19～89岁)，平均年龄47.5岁。主要发生于下颈部，特别是左锁骨上区和胸锁关节附近，也可发生于胸骨柄和胸壁，仅1例女性患者发生于腋后区与背部之间[[4]。肿瘤位于浅表或深部软组织内，为孤立性边界清楚而缓慢生长的肿块，病程从2个月至30年不等。临床多诊断为淋巴结肿大、甲状腺肿、囊肿和脂肪瘤，也有脂肪肉瘤等。

大体上肿瘤呈结节状或分叶状，直径1.5～21.0 cm不等，以2～6 cm多见。肿瘤边界清楚，部分病例可见包膜。切面灰白、灰黄或灰红色，实性或可见囊腔，质地软或中等，少数质硬，可见脂肪成分。镜下主要由3种成分混杂而成：梭形细胞、上皮细胞和成熟脂肪细胞。细胞无明显异型性，无坏死。梭形细胞呈束状或编织状排列，核呈胖梭形或长梭形，染色质均匀，部分细胞可见小核仁，核分裂象0～7个/50 HPF[5]]。细胞质淡染，部分细胞胞质嗜伊红色，部分胞质含空泡，可见肌样分化[6]]。部分病例梭形细胞区可见沙砾体样钙化灶[7]。上皮细胞呈巢状、索状、网格状或囊状，囊壁内衬单层扁平或立方上皮，部分细胞胞质内含黏液。上皮细胞团巢多显示鳞状上皮分化，部分病例可见角化[6,8]]。2007年，Weinreb等[9]]报道了1例伴皮肤附属器分化的EHT，包括皮脂腺与大汗腺成分。本例也可以见到向皮脂腺和汗腺分化的上皮细胞。肿瘤间质可见黏液样变，纤维组织增生，可有不等量的淋巴细胞和/或浆细胞浸润。

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上皮细胞可表达AE1/AE3、CK5、CK5/6、CK7、CK13、CK14、CK15、CK17、CK18和CK19等不同相对分子质量的细胞角蛋白以及EMA、p63和bcl-2等，不表达CK20、平滑肌肌动蛋白(SMA)、CD34、CD10和甲状腺转录因子-1[5,6,9]。梭形细胞不同程度表达CKpan、p63、bcl-2、CD34、CK5、CK5/6、CK14、CD10、SMA、肌特异性肌动蛋白、Calponin和波形蛋白，不表达EMA、结蛋白、Caldesmon、Myogenin、CD31和S-100蛋白[5,6,9]。电镜观察发现梭形细胞胞质内可见成簇的张力微丝，细胞间由发育完好的桥粒相连，提示肿瘤梭形细胞具有上皮分化。具有大汗腺分化的细胞还可表达GCDFP-15和AR，部分梭形细胞也可表达AR[9]。背景中的小淋巴细胞表达CD3和CD45RO，有时表达CD99和CD20，不表达TdT、CD1a和CD5。EHT需要与皮肤混合瘤、多形性腺瘤、双相型滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、伴有胸腺样分化的梭形细胞肿瘤和肉瘤样癌等鉴别。诊断的关键就在于EHT独特的发生部位和形态学特点，加之肿瘤性的梭形细胞缺乏异型性，免疫组织化学表达具有上皮和肌样分化。只要临床医师和病理医师对本病有一定的认识，也不难诊断。
关于该肿瘤的来源目前尚未明确。首先报道EHT的Smith和McClure等[1]根据其形态特征，推测肿瘤可能发生于颈部的异位胸腺。Rosai等[3]推测该肿瘤可能来自于第三鳃弓，由异常胸腺组织构成。目前认为EHT不太可能来自于异位胸腺，因为肿瘤组织中并未见到有残留的胸腺组织，而纵隔和胸腺中也未见有类似病变发生，梭形细胞显示肌样分化并表达肌上皮标记，也不支持胸腺来源[6]。发现EHT中含有CD99阳性的不成熟T淋巴细胞，推测该肿瘤可能起源于第三咽囊或胸腺原基，但是，部分病例中的淋巴细胞并不表达CD99，这些细胞更可能起一种免疫监视的作用。Fetsch等[6]建议将EHT命名为鳃原基混合瘤，因EHT好发于下颈部，肿瘤内可见到上皮围绕囊腔生长，推测其为鳃起源的肿瘤，可能源自残余的His颈窦，可向皮肤和皮肤附件等方向分化，形成混合瘤样的形态。Weinreb等[9]的报道结合本例的形态特点，病变有鳞状上皮、皮脂腺和汗腺的分化，类似于正常皮肤附件，似更支持EHT为鳃起源的肿瘤。EHT为良性肿瘤，切除后一般不复发和转移，复发病例多因未彻底切除所致[6]。虽然曾有2例腺上皮癌变的报道，但并未见转移病例。

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图1异位错构瘤性胸腺瘤伴皮肤附属器分化，示梭形细胞、鳞状上皮细胞和脂肪细胞　HE　低倍放大
图2梭形细胞呈胖梭形，胞质红　HE　中倍放大
图3梭形细胞胞质淡染，空泡状　HE　中倍放大
图4微囊状区域，可见黏液上皮衬覆　HE　低倍放大
图5网格状排列的上皮细胞，可见汗腺导管样结构　HE　中倍放大
图6示皮脂腺分化区域　HE　中倍放大
图7梭形细胞和鳞状上皮细胞均表达广谱CK　EnVision法　中倍放大
图8梭形细胞表达CD34　EnVision法　中倍放大