（左前臂）皮肤EBV相关T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病，II-III级病例【52086群第46题】

小王

周小鸽-北京友谊医院
第四十六题

田素芳 武汉大学中南医院
EBV-T/NK-LPD

王震-南医大附一院
同上哈

陈琼荣
CAEBV-T/NK-LPD

沈玉雷 病理 密西根州
favor hydroa vacciniforme-like lymphoma

翟琼莉@天肿
@沈玉雷 病理 密西根州?看着也觉得像这种，只是面部没有病变。

张燕林-北京良乡医院
第46题，考虑为EBV相关T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病，2-3级

刘芳@中大佛山医院
符合CAEBV-T/NK-LPD

胡余昌-宜昌市中心人民医院
@翟琼莉@天肿?看面部照片有色素沉着和疤痕，应该是全身性病变了！
@沈玉雷 病理 密西根州?这一大类的疾病不知道美国怎么诊断，估计没有中国的病例多，周老师那里太多了，类似于我们遇到的那一例19岁的大学生，10岁时有水泡病的病史，一直迁延不愈，上大学时发展到肿瘤期，脚上出现实体肿瘤。比较可惜！

李昱 重医
这一例注意一下哟：全T抗原显示CD5有丢失哦，细胞毒性+，CD56+，EBER+哦
细胞是侵犯血管的，请看HE最后两张
直接诊断NK/T不敢，病程这么长，是不是惰性NK细胞病变呢？


王震-南医大附一院
师姐，种痘样的EBV-TPLD三

李昱 重医
或者 最近杂志报道的一组惰性的NK/T淋巴瘤？本来我一开始和你们考虑的一样……后来想想，还是要鉴别一下

王震-南医大附一院
长期转归就是，好转期越来越短

李昱 重医
王震：你分级 分到几级

王震-南医大附一院
似乎皮肤的，很少用分级，全身性的EBV，根据形态和克隆以及病程分级

李昱 重医
第一反应和 燕林的诊断一模一样，目前进程到了三级

王震-南医大附一院
分级的提出来源于日本对系统性EBV相关的TPLD的论述，而不是对种痘样TPLD的

李昱 重医
呵呵，王震说得有道理哈 脑子想得多了些，鉴别诊断总是想好几个

田素芳 武汉大学中南医院
我猜周老师可能是想考察大家会不会考虑HV及HMB之类

李昱 重医
这孩子的病越来越重了……我想他应该不只一次活检，从不同次活检的诊断，应该能看出CAEBV的演进经过......

猪猪
@李昱 重医大 现在侵犯皮下脂肪和血管，并且病情越来越重，我宁愿诊断到瘤

李昱 重医
是的，目前肯定是淋巴瘤
猪猪诊断啥？

猪猪
NK/T淋巴瘤

李昱 重医
哇，猪猪，你也支持我考虑的NK/T……太鸡冻了....从考虑CAEBV到NK/T，我蛮挣扎的。但的确形态和免组支持

胡余昌-宜昌市中心人民医院
@沈玉雷 病理 密西根州 国内很多！下次这一类疾病WHO分类应该有国内专家参加！

沈玉雷 病理 密西根州
the skin showed a predominantly angiocentric and periadnexal Epstein-Barr early RNA+ lymphoid infiltrate with variable atypia and subcutaneous involvement
with a natural killer (NK)-cell phenotype

胡清龍
@胡余昌-宜昌市中心人民医院 国内得有人组织协作研究，比较大的病例报告随访。还得用英文写。不然国际学者没法阅读。
不过一百年后情况具说会改变，美英开始学中文了。也许更长时间，两百年吧@胡余昌-宜昌市中心人民医院 

李昱 重医
眼睛困得睁不开了，馄饨间再琢磨这个孩子的病程，觉得还是一个逐渐演进的动态过程。之前的阶段应该是CAEBV……目前进展到了肿瘤期，以NK/T的方式呈现出来……期待周老师揭谜底，睡觉了，明早还有440张切片在等着俺

沈玉雷 病理 密西根州
CAEVB affects T or NK in Asia, but B in North America

段鹏-美国加州DAKO
@胡清龍 胡老师，这个群里好多都是可以用英文的，还有在美国进修过的，中国人用英文打入WHO不会远了

胡清龍
Yes

沈玉雷 病理 密西根州
EBV+ mucocutaneous ulcer and EBV+ DLBCL

周小鸽-北京友谊医院


周小鸽-北京友谊医院
这个患者，从2013年开始在手脚出现水泡伴有发烧（40℃），后来逐渐发展到全身多处皮肤，包括面部（图片中仍然能看见面部遗留的瘢痕）。2013年曾在我院会诊：(左脚皮肤)种痘水疱病样T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病（EBV相关T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病）。采用抗病毒和免疫调节治疗。后来病情逐渐加重，皮损累及范围更广，出现大水泡，发烧频率更高，缓解时间更短，肝脾增大。本次皮肤活检与2013年比较，病变累及更深，细胞更大，异型性更明显。 从本例的发展过程来看，开始是种痘水疱病样T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病，后来逐渐发展成系统性EBV阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病，II-III级。 现在已化疗两个周期，还有间断发烧，有皮疹，无水泡，脾脏缩小。以后准备进行骨髓移植。现在查出染色体异常及AP3B1基因突变，提示本病可能与遗传有关。正准备对患者父母及亲属进行基因检测。 关于分级问题。Oshima曾依据形态和细胞克隆性两个指标对系统性EBV+T-LPD做过分级，I级为增生性（多形性+多克隆）；II级为交界性（多形性+单克隆）；III级为肿瘤性（单形性+单克隆）。其实对临床医生具有实际意义的是II级与III级的划分，因为涉及到瘤和非瘤的问题从而决定是否进行化疗（虽然化疗不一定有效）。当我们去关注II级和III级划分时会发现，真正起决定作用的指标是形态而非克隆性，也就是说形态达到了单形性（单一呈片异型细胞）就可以判断为III级。事实上，在日常工作中，大多数病例的良恶性是靠形态决定的。根据这样的理解，在日常工作中，我们对种痘水疱病样T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病也进行分级，本例从细胞大小和病变累及深度来看，达到III级了，但病变中细胞数量不太多，因此定为II-III级，其中的含义包括给临床医生一些判断的空间，如果临床上，患者还不太像肿瘤期，临床医生就可以按保守治疗；如果临床上已很像肿瘤了，就可以按III级进行化疗。本例，临床上医生认为病情已较重，因此进行了化疗。

陈诺-医科院皮肤病研究所
化疗效果也不好，有的病人

周小鸽-北京友谊医院
是的。

陈琼荣
多谢周老师讲解！

王震-南医大附一院
周老师，分级也适合皮肤病变？
临川上脾肿大后，是否可以说进展到系统性了？

段鹏-美国加州DAKO
@周小鸽-北京友谊医院 周老师辛苦了，写了这么多，我们这些菜鸟级别的受益匪浅

王震-南医大附一院
仔细读了，明白了

猪猪
@周小鸽-北京友谊医院 非常感谢，受教了
原来一直对二三之间很困惑的，现在有一点豁然了

陈琼荣
还是周老师经验丰富！这个II III级之间的分界很微妙

刘芳@中大佛山医院
张燕林同志掌握很精准

周小鸽-北京友谊医院
张燕林是这方面的专家。

周小鸽-北京友谊医院
还有一个概念问题，我想谈谈自己的看法。 WHO2008年分类中有一标题：EBV-positive T-cell lymphoproliferative disorders of childhood（儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病，CEBV+T-LPD）. 这个标题下面有两个疾病：1. Systemic EBV-positive T-cell lymphoproliferative disease of childhood （儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病，CSEBV+T-LPD）；2. Hydroa vacciniforme-like lymphoma （种痘水疱病样淋巴瘤，HVLL）。 CSEBV+T-LPD在正文中被定义为肿瘤，使用的词是LPD。HVLL也被定义为肿瘤，而使用的词是lymphoma。 WHO2016年修订版把CSEBV+T-LPD修订成了Systemic EBV+ T-cell lymphoma of childhood了。也就是把LPD修成了lymphoma。其理由是：Name changed from lymphoproliferative disorder to lymphoma due to its fulminant clinical course and desire to clearly distinguish it from chronic active EBV infection. 我们的问题是fulminant clinical cours（即使再加上细胞克隆性增殖）就可以定义为淋巴瘤吗？我们已遇到多个类似的病例，患者未经化疗绝大多数都存活下来了（2015年张燕林病理年会上报道过）。 WHO2016年修订版把把Hydroa vacciniforme-like lymphoma修订成了Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disorder。也就是把lymphoma修成了LPD。其理由是：Name changed from lymphoma to lymphoproliferative disorder due to its relationship with chronic active EBV infection and a spectrum in terms of its clinical course. 这是对的！因为，种痘水疱病样淋巴组织病变是有谱系的，是一个逐渐进展的疾病谱，有良性期（多克隆）、交界性期（寡克隆/单克隆）、肿瘤期（单克隆），因此，叫做lymphoproliferative disorder（LPD）是恰当的。并非所有都是肿瘤（淋巴瘤）。我们有一个病例2岁就开始出现典型种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病表现，现在50多岁了，每年还起水泡，多次活检，组织学和EBV感染均具典型特征。很难用肿瘤来解释这个病例。

王震-南医大附一院
学习，理解，赞同