卵巢未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤一例

阳光56

患者女，32岁。因"发现盆腔包块1年余"于2013年7月就诊于温州市中西医结合医院。体检：阴道已婚已产式，阴蒂正常，左侧附件区增厚感，无压痛，活动度可。影像学检查：B超示左侧卵巢内见一大小为38 mm×31 mm混合性包块，其内见不均质的强光团及液性暗区，未见明显血流信号。诊断：左侧卵巢混合性回声团，畸胎瘤可能。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：52.71 IU/L，雌二醇21.45 mg/L，睾酮0.45 nmol/L，孕酮1.19 nmol/L。染色体检查：46，XX，染色体结构未见明显异常。术中见子宫前位，正常大小，左侧卵巢增大至约5 cm×5 cm×3 cm大小，见3 cm×2 cm×2 cm大小肿瘤，呈实性，表面不平结节状，见异型血管走行，右侧卵巢略增大，两侧输卵管外观正常。腹腔内肠管、大网膜、膈肌、肝脏等表面光滑，未见结节状异常突起，行钝性剥除左侧卵巢肿瘤，肿瘤送病理检查。术中诊断：左侧卵巢混合型生殖细胞肿瘤，行卵巢肿瘤切除手术。

病理检查：大体观察：送检破碎囊壁样组织一堆，大小1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，切面呈囊性，部分囊实性，实性区切面灰白，质细腻。卵巢肿瘤切除标本：左卵巢大小4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm，切面见多个囊腔，较大囊腔大小1.5 cm×1.2 cm，囊内容物组织已切除送冷冻检查，囊腔界清；较小囊腔大小0.5 cm×0.5 cm，囊内容物为清亮液体。镜下观察：实性区和囊性区呈完全不同的形态结构，实性区细胞呈实性、团块状、不规则状排列，周围由程度不等的致密纤维性间质分隔([url=]图1[/url])，肿瘤由生殖细胞及性索间质细胞密切混杂，生殖细胞大而圆形，胞质透亮，核仁居中，少数细胞呈合体滋养叶细胞形态，性索间质成分形似粒层细胞或支持细胞，细胞体积较小，胞质稀少，核类圆形，深染，不全环绕或呈梁状分布在生殖细胞周围，瘤内以生殖细胞占优势，未见钙化、坏死及核分裂象。部分区域由单层环状小管组成，小管的上皮为圆形或立方形，胞质丰富空泡状，细胞核呈对极状排列在实性管的周边，并围绕嗜伊红色透明样小体([url=]图2[/url])。囊性区为成熟性畸胎瘤(含有3个胚层组织，[url=]图3[/url])。免疫组织化学：生殖细胞阳性表达OCT4 、胎盘碱性磷酸酶(PLAP)、D2-40、SALL4、HCG灶区表达；性索间质细胞阳性表达：α-抑制素和CD99；2种细胞均不表达Glypican-3、calretinin、CD10和CD56([url=]图4[/url]，[url=]图5[/url]，[url=]图6[/url])。

图1

卵巢未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤，实性区细胞呈实性、不规则状排列，周围以不等程度的致密纤维性间质分隔　HE　中倍放大

图2

肿瘤单层环状小管组成，管腔内嗜伊红色透明样小体　HE　中倍放大

图3

囊性区为成熟性畸胎瘤显示鳞状上皮、皮脂腺及软骨组织　HE　低倍放大

图4

肿瘤生殖细胞OCT4阳性　EnVision法　中倍放大

图5

肿瘤生殖细胞HCG灶区阳性　EnVision法　中倍放大

图6

肿瘤性索间质细胞α-抑制素阳性　EnVision法　中倍放大

病理诊断：左侧卵巢未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤，混合生殖细胞-性索-间质肿瘤占80%，成熟性畸胎瘤占10%，灶性合体滋养叶细胞分化占5%，部分区域含有环小管结构占5%。

讨论：

卵巢未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤是由生殖细胞和性索衍生物混合组成的肿瘤，临床比较少见，尤其伴成熟性畸胎瘤的病例极为罕见，组织学成分复杂。在2014版WHO卵巢肿瘤组织学分类[[url=]1[/url]]中已将非性腺母细胞性生殖细胞-性索间质肿瘤归入为未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤。未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤被认为是卵黄管来源的良性肿瘤，目前1种观点推测肿瘤起源于原始生殖细胞与体腔上皮细胞，从卵黄囊衍化而来，原始生殖细胞具有多能性分化的潜能，向胚体内分化则形成畸胎瘤成分，向胚体外分化则形成内胚窦瘤及绒毛膜癌成分，第2种观点认为支持细胞及粒层细胞属于性索间质成分，起源于于体腔成分；第3种观点是瘤内各种成分起源于生殖细胞向性索间质前身分化[[url=]2[/url],[url=]3[/url],[url=]4[/url]]。本例原始生殖细细胞向畸胎瘤、滋养叶细胞及环小管结构等多种成分分化[[url=]5[/url]]，符合第1种观点。

本例的临床表现、染色体核型检查、组织学特点及免疫组织化学结果，符合卵巢未分类生殖细胞-性索-间质肿瘤的诊断，但需要与下述肿瘤鉴别：(1)性腺母细胞瘤：性腺母细胞瘤是由生殖细胞和性索间质衍生物密切混合而成的肿瘤，前者与本例组成成分相同，但排列方式不同，以巢状结构为主，而本例以条索状、梁状排列，且缺乏钙化灶及瘤巢周基底膜样嗜酸性物质沉着[[url=]6[/url]]。性腺母细胞瘤几乎总是发生在性腺发育不全或性腺发育异常表型的女性或双性患者，染色体核型通常为46，XY或45，X，存在性腺发育不全，可以出现男性化征象及表型，90%的病例可检测到Y染色体[[url=]7[/url],[url=]8[/url]]。而本例患者临床不并发性腺发育不良体征，解剖结构、表现型和基因型均属于正常的女性，故能区别。(2)无性细胞瘤：该肿瘤生殖细胞由成片、岛状或梁索状分布的圆形或多角形大细胞，间质由不等量的纤维结缔组织和淋巴细胞构成，无性索间质成分。而本瘤既有生殖细胞成分，又有性索间质成分，故能排除。(3)性索间质细胞肿瘤：由性索和胚胎性腺间质衍化而来，但具体的衍化来源尚不知，有时可出现异源成分(如黏液上皮、软骨和骨骼肌成分等)，关于肿瘤起源方面的争论，Fox[[url=]9[/url]]倾向畸胎瘤起源学说，而Young等[[url=]10[/url]]则主张以肿瘤性化生来解释，然而，除了极少数情况外，这些肿瘤中没有卵巢畸胎瘤最常见的成分，且典型的畸胎瘤也没有类似支持间质细胞瘤的区域[[url=]4[/url]]。本例既有典型畸胎瘤的成分，又有类似支持间质细胞区域，而性索间质细胞是否反应性增生或者以中胚叶的肿瘤性化生来解释，有待研究。(4)混合性生殖细胞肿瘤：为2种或以上不同生殖细胞组成的肿瘤，其中至少1种成分为原始生殖细胞。而一些学者进一步明确指出，该肿瘤中的成分均应为恶性，当1种恶性生殖细胞肿瘤伴有成熟性囊性畸胎瘤成分时，不归在混合性生殖细胞肿瘤范畴[[url=]11[/url]] ，故能排除。本例血β-HCG升高，组织学少数细胞呈合体滋养叶细胞形态，未见绒毛膜癌的特征，免疫组织化学HCG灶区表达，提示原始生殖细胞向胚体外分化成分的趋势。(5)两性母细胞瘤：由粒层细胞和支持细胞2种成分组成的肿瘤，缺乏生殖细胞成分，能藉以区别。

未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤临床一般为良性，本例未见合并其他原始生殖细胞肿瘤分化，但含有部分环小管结构。Arroyo等[[url=]12[/url]]报道该类型疾病存在不明比例的复发可能。本例术后随访2年，患者基本情况良好。

来源：中华病理杂志

xiaofeng

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