文读懂乳腺癌的内分泌治疗

阳光56

乳腺癌的内分泌治疗主要通过抑制雌激素生成，阻断雌激素与肿瘤细胞结合来发挥抗肿瘤作用。激素受体阳性的乳腺癌患者可以从内分泌治疗中获益。激素受体包括雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），以下三种可能均可考虑行内分泌治疗：
◆ER（+）PR（+）；
◆ER（+）PR（-）；
◆ER（-）PR（+）。

常见的内分泌治疗药物为三苯氧胺和芳香化酶抑制剂。

三苯氧胺
三苯氧胺又名他莫昔芬（Tamoxifen），是一种抗肿瘤的激素类药物，主要用于治疗乳腺癌，也用于卵巢癌、子宫内膜癌及子宫内膜异位症等的治疗。

作用机制：三苯氧胺与雌二醇竞争胞内雌激素受体，与受体形成稳定的复合物并转运于核内，使胞内雌激素受体被耗竭，阻断雌二醇体内吸收，从而抑制雌激素依赖性的乳腺癌生长。

三苯氧胺为雌激素受体拮抗剂的代表性药物，对绝经前后患者均有效。雌激素受体阳性乳腺癌患者辅助三苯氧胺治疗，可以使肿瘤复发率降低50%，死亡率降低30%，研究证实，三苯氧胺10-20mg口服BID×5年为最佳持续时间。另外，对接受化疗的患者，应该先进行化疗，再应用三苯氧胺。

三苯氧胺的不良反应
◆食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。
◆继发性抗雌激素作用：面部潮红、外阴瘙痒、月经失调、闭经、白带增多、阴道出血等。
◆神经精神症状：头痛、眩晕、抑郁等。
◆大剂量长期应用可导致视力障碍，如白内障。
◆骨髓抑制：少数患者可有一过性白细胞和血小板减少。
◆其他：皮疹、脱发、体重增加、肝功有异常等。
◆增加发生子宫内膜癌的危险。
◆增生发生血栓的危险，包括深静脉血栓形成和卒中危险。

治疗期间出现子宫内膜增生、子宫内膜癌，应立即停药。绝经后妇女应用三苯氧胺，应加强乳腺密度和子宫内膜厚度的检测。

对绝经后妇女而言，三苯氧胺具有抗肿瘤作用，其潜在的雌激素作用也具有防治骨质疏松症和改善绝经综合征的作用。因此临床医师只要严格掌握指征和加强治疗学检测，三苯氧胺应用仍然是安全的。

芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂是目前乳癌内分泌治疗研究最活跃的部分。

绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于肾上腺的雄激素转化。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织（例如脂肪、肝脏、肌肉、毛囊）中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。

而芳香化酶抑制剂这一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使其失去酶的活性，进而使雄激素无法转化为雌激素，切断绝经后妇女的雌激素来源，起到治疗作用。

芳香化酶抑制剂一共有三代：第一代代表药物氨鲁米特，第二代代表药物福美司坦，第三代代表药物阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

用药方法
氨鲁米特：口服，一次250mg，一日2-3次；2-3周后，剂量逐增至每日4次。维持剂量相同。同时服氢化可的松40mg(早晨及下午5点各10mg，临睡前20mg)，以防止因肾上腺皮质产生氢化可的松减少而引起脑垂体向肾上腺皮质激素反馈性增加。
不良反应：可引起发热、皮疹等过敏反应。有嗜睡、眩晕、骨髓抑制、共济失调、眼球震颤等神经系统毒性。

福美司坦：250mg，每2周1次，作臂部深肌肉注射。
不良反应：皮肤发痒，疼痛，刺激，烧灼感，无痛或痛性肿块，偶见皮肤潮红，热感;恶心呕吐。

阿那曲唑：每日口服一次，每次1片(1mg) 。
不良反应：皮肤潮红、阴道干涩、头发油脂过度分泌、胃肠功能紊乱(厌食、恶心、呕吐和腹泻)、乏力、忧郁、头痛或皮疹等。
不良反应：通常为轻度或中度，容易为病人所耐受。子宫出血现象偶见报告，可以轻微提高血浆总胆固醇水平。

来曲唑：每次2.5 mg，口服，每日1次。
不良反应：多为轻度或中度，以恶心、头疼、骨痛、潮热和体重增加为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、头晕、水肿、高血压、心律不齐、血栓形成、呼吸困难、阴道流血等。

依西美坦：一次一片(25mg)，一日一次，饭后口服。
不良反应：恶心、口干、便秘、腹泻、头晕、失眠、皮疹、疲劳、发热、浮肿、疼痛、呕吐、腹痛、食欲增加、体重增加等。其次文献报道还有高血压、抑郁、焦虑、呼吸困难、咳嗽。其他还有淋巴细胞计数下降、肝功能指标(如丙氨酸转移酶等)异常等。

下列患者尤其适用芳香化酶抑制剂：
◆绝经后乳腺癌患者
◆有高度复发风险的患者
◆Her-2过度表达
◆对三苯氧胺有禁忌，或适用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应
◆三苯氧胺使用五年后仍存在高度风险者。

芳香化酶抑制剂与三苯氧胺对比：芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的作用机制不一样，有研究证明，芳香化酶抑制剂在治疗早期和晚期乳腺癌方面比三苯氧胺更有效，相比三苯氧胺，芳香化酶抑制剂副作用更小。但芳香化酶抑制剂抑制骨骼系统的作用可能更多。

乳腺癌的内分泌治疗仍需进一步研究，具体治疗及用药需根据患者自身情况和身体条件作出判断。