宫颈腺癌,内膜原发，不能排除肉瘤样癌 (MMMT)讨论病例【中美加病理学交流群病例32】

小王

童国遐
女, 64岁, 阴道出血三周, 宫颈包块. 急诊, 宫颈阴道细胞(液基), 图1; 活检 (宫颈或内膜), 图2-3; 术后, 图4-6.这是我们最近遇到一个病例, 供讨论。在现实工作中(in real life), 会怎样签发这些报告?

童国遐
若需要附加信息, 请问!

毛建英 浙江德清人医
请问童老师该病人有无消化道肿瘤病史？谢谢

童国遐
没有

汪俊
@童国遐 童老师最后一图核分裂像计数怎么样？能提供ihc（CD10，er，pr，P16，Syn，cd56）结果吗？P16是宫颈的，如果内膜做了P53更好

樊祥山 鼓楼医院
腺-神经内分泌癌？

石丽华
除了神经内分泌-腺癌，最后一张弥漫，有肉瘤？

景晓峰-中车永济电机医院病理科
@童国遐 老师的病例，图1细胞很少，估计小于五千个，但是细胞排列紊乱，核质比大，细节看不清楚，因此我只能考虑Asc-H或AGC-FN，建议活检。（活检或内膜）图2，3看，图2是中分化的腺癌-非特指；图3是小细胞癌，倾向于神经内分泌癌。综合看活检和内膜只能通过IHC证实后，分开报，原因是活检的组织信息有限。图4-5，图4是子宫内膜样腺癌。图5是腺癌和低分化或小细胞癌，图6完全弥漫排列的小细胞癌。综合考虑这是个：混合性的腺癌+小细胞癌。如果在宫腔也可以考虑：去分化癌。所有这些还需要IHC进一步证实。我抛砖……。

廖芝玲 广西南宁
既然是术后标本，什么手术？大体看肿物累及哪里？取材部位？

赵亚娟 上海八院
图1:中央似乎有轴心，考虑内膜腺病变。图2、3:腺癌（倾向宫颈来源）。图4、5、6:前两张内膜样癌，最后一张应该和图3形态一致，小腺管形态的癌。是内膜癌累计宫颈还是内膜、宫颈双原发？实际工作中活检时就应做免疫标记明确。

深圳市人民医院病理科郭晓静
说一下自己的拙见：1.细胞学是腺的觉得没问题～考2组织学是两个区域：腺的和一些弥漫的片状区域：考虑腺癌伴神经内分泌分化？或去分化癌？我木有看书记不清楚了：宫腔有木有腺～神经内分泌癌？（和胃肠道一样有木有比例说法）？3可是宫颈怎么解释？是内膜脱落？4期待讲解，谢谢！

廖芝玲 广西南宁
看第五张图的间质，应该是宫颈

王风华
猜猜：图2乳头状还是后图腺样结果变形假像？如一元论考虑神经内分泌癌，宫腔还是宫颈来源也不好说，从发病概率上不知有没有统计

赵亚娟 上海八院
图5也有图6的小腺管区，所以可能同源

郭滟 瑞金医院
腺癌， 图四有些像麟的结构，其它宫颈不知道有没有病变？毕竟宫颈鳞状上皮内病变很多都可以伴腺上皮瘤变。不考虑小细胞癌，胞质太丰富了，考虑去分化。

童国遐
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 细胞学是另一位同事签发. 不知道她是否注意到活检结果. 她叫了AGC-NOS. 我也会同意.

童国遐
@樊祥山～鼓楼医院 很高兴你提到这个诊断. 前面有人show过一个small cell ca的例子. 这也是我show这个case的原因. 局部更有solid nests很象small cell ca. 但ihc for small cell ca are negative.

童国遐
@廖芝玲－广西南宁 你的问题很好. 这是子宫切除标本. 我保留了一下. 这与活检的目的有关. 临床高度怀疑恶性. 见宫颈包块. 临床医生要知道是宫颈或内膜来源. 若是宫颈原发, 病人就不用手术啦. 他们需要病理医生帮助决定.

童国遐
@石丽华（吉林德惠市医院）群管 @汪俊（香港大学深圳医院）群管 很明显这个肿瘤有两个细胞成份. 一是形成腺体; 另一个solid没有特别的分化, 可能是poorly differentiated ca; small cell component; or sarcoma, etc. 两部分都恶性的.

童国遐
活检是我的case. Ihc当然做了. 我的诊断是 腺癌; favor内膜原发; 不能排除carcinosarcoma (MMMT). 术后证实了.IHC solid and small cell area: vimentin阳性, 其他都是阴性的.

廖芝玲 广西南宁
肉瘤？

童国遐
@毛建英浙江德清人医 你问到病人有无GI肿瘤病史, 估计是考虑转移. 考你一个问题: 如果只允许做一个IHC染色确定卵巢或子宫内膜来源, 你会选什么?

童国遐
@廖芝玲－广西南宁 图5我试图想体现癌到瘤的转变. 是交融的.

毛建英
@童国遐 b一Catenin？

童国遐
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 回头再看细胞学, 我认为图中所示应该是肉瘤成分.

樊祥山 鼓楼医院
分化差的肿瘤区域第一张图像癌的特征，巢状明显。第二部副图有些弥散，倒是像低分化肉瘤特征，不知道这两部分的CK标记如何？

赵亚娟
觉得去分化癌和癌肉瘤的鉴别很难，上皮标记斑驳时很难抉择

童国遐
@樊祥山～鼓楼医院 大部分CK阴性, 局部可以弱阳性.有人有与毛医生(@毛建英浙江德清人医 )不同建议吗? 我只是想检测一下这个marker在国内使用的广泛程度.

赵澄泉
@毛建英浙江德清人医 @童国遐 可能毛大夫没看懂这个问题，我估计应是Pax8 吧

童国遐
什么是原发妇科上皮恶性肿瘤的特殊IHC标记(marker)？

赵澄泉
童大夫是Pax抗体应用的开发者，给大家详细讲讲

赵亚娟
回头看片不是小腺管，是间叶样，细胞学片就经典了（腺和梭共存），赶紧干活去了，期待更多精彩

童国遐
PAX8与TTF1和CDX2一样是所谓cell lineage转录因子(transcriptional factor). 它主要在mullerian 和wollfian管来源的上皮中表达. 这些上皮来源的恶性肿瘤大部分也表达PAX8, 其中包括卵巢上皮癌, 子宫内膜癌, 肾脏肿瘤, 和男性生殖管道上皮肿瘤. 在适当的情况下, PAX8对确定这些部分的原发癌很有效.

张静 广州中肿
pax8我们常用，主要用在卵巢癌和肾细胞癌

童国遐
有一个例外是甲状腺癌也阳性. 这与TTF-1一样.我第一个报道PAX8在肾癌病理诊断中应用

路喜安山西医大一院病理
@童国遐 ：肾癌现在我们也染Pax8

童国遐
方便记忆, 我称PAX8是第三体腔上皮癌的标记-腹腔后(retroperitoneal cavity). TTF1 for 胸腔; Cdx2 for 腹腔.所以对诊断不明来源的恶性上皮癌, 我的基本panel是ck7, ck20, ttf1, cdx2, 和pax8.

童国遐
另外一个应用与今天的carcinosarcoma(MMMT) 也有点关系. 就是其中的肉瘤部分也可以PAX8阳性, 支持肉瘤是由癌转化而来. 与以前的同事合作关于这方面的一篇文章应该会出来(50多例MMMT).

晚莉
@童国遐 vim在这方面有作用吗？

童国遐
肉瘤部分vimentin阳性

廖芝玲
意思是，肉瘤部分，vimentin，pax8阳性，CK弱阳性？癌与肉瘤同源

晚莉
我印象里子宫内膜癌vim也应该阳性

童国遐
@晚莉@邕宁区人民医院 有那么几种常见癌是会ck 和vimentin双阳性, 其中包括子宫内膜癌.

xiaofeng

好病例，学习了！