甲状腺癌的多学科综合治疗的必要性及策略

阳光56

来源：中华内分泌外科杂志
作者：何向辉（天津医科大学总医院普外科一甲状腺乳腺疝外科）
摘要
TC是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。单纯外科手术治疗不能满足TC的治疗要求。近年来，随着多学科综合治疗(multidisciplinary team，MDT)概念的普及，我国临床肿瘤诊治的MDT建设进展迅速，对肿瘤诊治水平提高发挥了重要作用。MDT在对TC的诊断、治疗、术后管理、新技术应用及转化医学的研究方面，均扮演着重要角色。MDT模式可最大限度地发挥各学科专长、加强学科间协作，为TC患者提供规范化和个体化相统一的综合治疗。组建MDT对TC进行包括外科、内分泌科、核医学科、放疗、影像、病理等专科在内的会诊讨论，进行多学科综合治疗对提高患者生存质量，改善患者预后，同时避免过度治疗具有重要意义。

　　TC是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来在我国发病率逐渐增高[1]。TC的病理类型多样，生物学行为差异很大。单纯外科手术治疗不能满足TC的治疗要求。我国TC的诊治水平近年虽有很大提高，但治疗效果与国际水平还有差距[2]。早在1972年，美国亚利桑那大学医学中心就建立了包括外科、内分泌、核医学和肿瘤学专家组成的TC多学科综合治疗团队(multidisciplinary team,MDT)，对每一个TC病例进行会诊，根据疾病的侵袭潜能治疗有效的治疗方案，取得了很好的治疗效果[3]。近年来，随着MDT概念的普及，我国临床肿瘤诊治的MDT建设进展迅速、以乳腺癌、结直肠肿瘤为代表的多学科综合治疗开展迅速，对肿瘤诊治水平提高发挥了重要作用。对TC，虽其疾病的本质需多学科治疗，但MDT的理念仍需普及，多学科治疗的实施有待加强。
1.开展TC的多学科综合治疗的必要性
1.1 TC诊断需多学科完成

　　TC早期多没有特殊的临床症状，其诊断依赖于甲状腺超声和细针穿刺细胞学活检。但随着TC分子生物学研究的深入，TC诊断方法已发展为影像定位一细胞病理一分子靶标多层次诊断体系。分子诊断为对FNA诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险供了可能[4]。术前对TC做出精确的病理、分期甚至分子诊断，使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。我们正在进入大数据时代，不远的将来，通过基因组学、转录组学、蛋白质组学，甚至代谢组学及表型组学等数据的综合分析，对TC进行更加细致的分类将成为可能[5]。因此，通过MDT协作，对TC，尤其是进行精准诊断，具有重要意义。

　　1.2 TC的治疗需多学科参与

　　来源于甲状腺滤泡上皮的分化型甲状腺癌，仍然具有一定的摄碘能力，且表达TSH受体。这种特有的生物学特性，赋予放射性碘治疗和TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌治疗中不可或缺的地位，分化型甲状腺癌手术治疗后需进行多学科的综合治疗[6]。另一方面，甲状腺在解剖学上毗邻喉、气管、食管和头颈部重要血管，复发和晚期肿瘤常常侵犯上述器官组织，需多学科合作，进行术前评估和完成手术。对残余病灶处理，介入或外照射治疗对疾病有一定控制作用，分子靶向药物也逐渐应用。因此，TC MDT是其治疗的客观需求。

　　1.3 TC的术后管理需学科完成

　　分化型甲状腺癌的预后好，多数患者经过治疗后可长期生存，但需终身服用甲状腺激素，同时疾病存在复发风险，需长期随访。对TC进行精确的术后分期和危险分层，以指导预后评估、制定随访计划和后续治疗，是TC规范化治疗体系的基准。新版TC治疗指南提出需对TC的复发风险进行动态评估，包括定期检测血清Tg水平、1311-全身显像(1311-WBS)和超声检查等，必要时需采用CT、MRI、PET-CT等成像方法[7]。同时，由于病程长，部分患者可能产生对复发和转移的深切忧虑等不良的心理反应。MDT的建立和多学科综合治疗的实施，有助于TC术后规范管理和患者生理和心理的康复。

　　1.4新技术的合理应用及转化医学的临床研究需MDT

　　近年来，由于TC的发病率增加和新技术的出现，参与TC诊治的科室也在增加。一方面，作为治疗手段，腔镜入路颈部无瘢手术、腋窝入路机器人手术、经口甲状腺手术都在开展，超声引导下的射频或微波消融也有应用[8]，这些新技术的合理应用需MDT去评估。另一方面，有关TC的转化医学研究也逐渐受到关注，2015年版美国甲状腺协会(A-TA)指南中已将BRAF基因突变等列为分化型甲状腺癌危险程度分级的指标之一[7]。TC相关的分子诊断靶标、靶向治疗药物不断推JLH。作为各相关学科沟通交流的平台，MDT有助于承担临床试验和开展转化医学研究，总结临床治疗经验，提供循证医学证据。
2.TC的多学科综合治疗的内容与实施
2.1 MDT的建设

　　规范化开展TC的多学科综合治疗，必须组建一个TC的MDT。肿瘤的MDT制度应成为医院的常规医疗管理制度之一，应由医院医疗行政管理层面确立MDT的运行制度并监督执行[9]。TC MDT成员可包括“核心成员”和“衍生成员”。核心成员由甲状腺或头颈外科、内分泌科、核医学科、病理科、超声科、影像科的医师组成，定期进行病例讨论。“衍生成员”包括其他相关科室，如耳鼻喉科、胸外科、整形美容科、康复科、放疗科等专科医师，根据具体病例的需要参与MDT的活动。MDT需有相对固定的核心团队人员，设置固定的讨论和会诊时间。讨论内容应详细记录，对病例情况及时通报与反馈，以使TC患者得到规范化的治疗和管理。笔者所在的单位日前是医院层面设立了甲状腺疾病会诊中心，负责组织包括TC在内的甲状腺疾病的MDT。

　　2.2分化型甲状腺癌的规范化综合治疗

　　分化型甲状腺癌的治疗需序贯的外科手术、放射性碘治疗、内分泌抑制或替代治疗。作为MDT的核心成员，甲状腺外科、核医学科和内分泌医师需密切合作，考虑甲状癌治疗的流程，TC MDT的主席由甲状腺外科医师担任可能更有利于工作开展。甲状腺结节的发病率高，而多数结节不需特殊处理。对甲状腺结节进行规范评估，从大量甲状腺结节中筛查恶性结节是诊治关键。同时，日前对甲状腺微小癌的处理也存在不同意见。基于此，MDT可通过开展联合诊治门诊和疑难病例会诊中心，对患者疾病进行规范评估，制定个体化治疗和随访方案，达到最佳的卫生经济学效果。MDT还需定期学术交流，解读指南，制定本单位的治疗方案和共识，达到规范化治疗和个体化治疗的统一展。

　　2.3  晚期肿瘤的多学科联合手术和综合治疗

　　对晚期广泛侵犯的TC通过手术和综合治疗有望延长患者的生存时间[10]。MDT影像专家和病理专家阅片后分析肿瘤分期，相关科室的外科专家决定手术的可行性和手术方式，联合实施手术，放射专家制定放疗计划和照射剂量。核医学和内分泌专家分别提供放射性核索治疗策略和TSH抑制治疗目标与方法。肿瘤内科专家根据病情和分期，参照循证医学的证据，制定综合治疗方案和术后辅助化疗方案。通过MDT的讨论会议，结合患者实际情况，为患者提供可行的个体化治疗方案，并对治疗过程中出现的并发症进行处理[11]。同时，通过MDT的平台，建立完善的病历和随访数据库、影像资料和组织病理标本库，为临床研究提供支撑。

　　2.4开展TC治疗新技术

　　虽还存在争议，但TC的新治疗途径不断出现，包括腔镜治疗，消融治疗、分子靶向治疗等[12-13]。由于现有医疗体制的局限性，不同科室之间常常缺乏良好的沟通合作，各学科之间对彼此技术的更新发展缺乏深入了解。此外，由于经济利益驱使等原凶，造成部分技术的不合理应用。MDT模式下对新技术的开展进行论证交流，制定适合本单位的诊疗规范，开展临床试验研究，在注重治疗手段的安全性和微创性的同时保证疗效，避免过度治疗和治疗不足。通过MDT的交流合作，创造一个开放创新的学术环境，培养各学科的专业人才。
3.小结
TC的内在生物学特性决定其需多学科综合治疗，同时，分化型甲状腺癌是否存在过度治疗的问题也存在争议，因此组建MDT对TC进行包括外科、内分泌科、核医学科、放疗、影像、病理等专科在内的会诊讨论，进行多学科综合治疗对提高患者生存质量，改善患者预后，同时避免过度治疗具有重要意义。MDT模式可最大限度地发挥各学科专长、加强学科间协作，为TC患者提供规范化和个体化相统一的综合治疗。

xiaofeng

收藏