MGMT在中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤中的表达及其预后意义

阳光56

来源：中华病理学杂志
作者：史倩芸，冯潇，王建军，王璇，鲍炜，马捷，石群立（南京军区南京总医院病理科/南京医科大学）

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摘要
目的：探讨原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）中O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）蛋白的表达与临床病理特征、化疗以及预后的关系。

方法：应用EnVision二步法进行免疫组织化学染色，观察76例PCNS-DLBCL患者石蜡包埋组织中MGMT蛋白表达情况，并对患者化疗情况及生存时间进行随访。

结果：PCNS-DLBCL中MGMT蛋白表达率为67.1%（51/76），男性患者MGMT阳性比例高于女性患者（P<0.05）。单因素生存分析显示影响PCNS-DLBCL患者总生存期的临床病理因素中，年龄和病理分型与预后相关，但差异无统计学意义（P值分别为0.065和0.069）。MGMT阳性且年龄≥60岁的患者行化疗后生存时间较短（P=0.022）；老年化疗患者中，MGMT阳性患者预后明显差于阴性患者（P=0.044）。

结论：MGMT蛋白表达在男性患者中较多见。在同样行化疗的条件下，年龄≥60岁的患者MGMT阴性较阳性患者预后好，MGMT蛋白表达对于年龄≥60岁PCNS-DLBCL患者的治疗更加具有指导意义。

　　原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是一种少见的具有高度侵袭性的中枢神经系统恶性肿瘤，约占所有脑肿瘤的1.5%~3.0%，其中约80%为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[1]。在2008版WHO中，PCNSL的定义为起源于脑、脊髓、软脑膜或眼，而未有以前或同时发生的中枢神经系统外淋巴瘤，且确诊6个月内无中枢神经系统外受累者。PCNSL预后较差。O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（O6-methylguanine DNA methyltransferase, MGMT）是一种DNA修复酶，可以将烷基从O6鸟嘌呤转移到半胱氨酸残基内，修补DNA的完整性，从而导致肿瘤细胞对烷化剂的耐药作用，目前主要用于对胶质瘤耐药性的研究。我们主要研究原发中枢神经系统（PCNS）-DLBCL中MGMT蛋白的表达情况，分析比较MGMT与临床病理特征、化疗及预后的关系。
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资料与方法
1.病例资料：

　　收集2005至2015年期间南京军区南京总医院PCNS-DLBCL 120例，筛选出具备较完善临床资料的病例76例。患者以中枢神经系统受损表现为首发症状，病变局限于中枢神经系统内，根据常规检查、B超、CT、磁共振成像（MRI）等检查排除其他部位的淋巴瘤累及脑，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体均阴性，既往无恶性肿瘤病史、自身免疫性疾病或器官移植史。其中男性44例，女性32例，年龄23~77岁（平均56.9岁）。70例患者接受手术治疗，6例接受立体定向穿刺活检。42例患者在手术后接受以高剂量甲氨蝶呤（MTX）为基础的化学药物治疗，伴或不伴全脑放疗（放疗采取颅脑照射，剂量为50~60Gy，行25~30次），其余34例患者未进行化疗，仅行手术治疗和/或放疗。随访时间2~115个月（平均26.2个月），生存期的计算从患者进行手术到淋巴瘤引起的死亡，或随访终止。

　　2.免疫组织化学染色：

　　MGMT鼠抗人多克隆抗体（克隆号MT3.1）购自福州迈新生物技术开发有限公司；标本采用柠檬酸缓冲液（pH6.0）进行高温高压抗原修复，进行EnVision二步法免疫组织化学染色。以正常脑组织作为阴性对照，以已知胶质瘤MGMT阳性切片作为阳性对照。

　　3.染色结果判定标准：

　　每张切片40倍物镜下选取5个标准视野进行。MGMT蛋白表达定位于细胞核，呈棕黄色颗粒为阳性细胞，按高倍镜视野下出现棕褐或黄褐色肿瘤细胞数分为阴性（≤10%）和阳性（>10%）。肿瘤内浸润的小淋巴细胞、内皮细胞及血管周细胞着色视为阴性染色。

　　4.统计学分析：

　　应用SPSS18.0分析软件，采用χ2检验（或Fisher精确法）检测相关性，Kaplan-Meier方法、log-rank检验以及Cox回归模型进行生存时间的比较，P<0.05示差异有统计学意义。

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结果
1.MGMT在PCNS-DLBCL组织中的表达以及与临床病理特征的关系：

　　肿瘤细胞多呈弥漫浸润性生长，部分细胞可见血管周聚集现象，肿瘤组织与周边脑组织分界较清（图1）。本组患者肿瘤组织MGMT蛋白定位于细胞核，阳性患者胞核呈棕褐色（图2），阴性患者胞核呈蓝色（图3），阳性表达者51例（67.1%），阴性者25例（32.9%）。MGMT的表达与患者性别具有相关性（P=0.027），与年龄、病灶数量、部位以及病理分型均无相关性。



图1 原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤，均一大小的肿瘤细胞弥漫分布，部分细胞围血管分布，周围可见正常脑组织 HE 中倍放大；

　　图2 MGMT表达在肿瘤细胞中呈胞核阳性 EnVision法 高倍放大；

　　图3 MGMT表达在肿瘤细胞中呈胞核阴性 EnVision法 高倍放大。

　　2.PCNS-DLBCL患者临床病理特征与预后的关系：

　　在临床病理因素中，年龄以及分型对预后有影响，但差异无统计学意义（P值分别为0.065和0.069，图4和图5），当年龄<60岁、病理分型为生发中心亚型时，预后较好。而性别、部位、病灶数的单因素分析差异均无统计学意义（P>0.05）。



图4 年龄<60岁与年龄≥60岁患者的生存曲线；

　　图5 生发中心B细胞（GCB）型与非GCB型患者的生存曲线；

　　图6 MGMT表达阳性且年龄≥60岁患者化疗与未化疗的生存曲线；

　　图7 化疗过后年龄≥60岁患者MGMT阳性与MGMT阴性的生存曲线。

　　3.MGMT表达与化疗以及预后的关系：

　　51例MGMT阳性患者中，化疗与否对生存时间无明显影响（P>0.05），年龄≥60岁的患者共23例，化疗与未化疗例数分别为10与13例，行化疗后生存时间更短（P=0.022，图6）。42例行化疗患者的中位生存时间为21个月，34例未行化疗患者的中位生存时间为16.5个月，化疗患者中位生存时间较长，但两者差异无统计学意义（P>0.05）。在42例进行化疗的患者中，老年患者（年龄≥60岁）18例，年轻患者（年龄<60岁）24例，老年患者预后较年轻患者差（P=0.069），老年患者中，MGMT阳性10例，阴性8例，阳性患者预后明显差于阴性患者（P=0.044，图7）。相同的比较在年龄<60岁的患者中均无统计学意义。在Cox回归模型分析中，MGMT蛋白表达对预后并无明显意义（P>0.05）。

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讨论
中枢神经系统淋巴瘤是一种高度侵袭性的淋巴瘤，目前国内对中枢神经系统淋巴瘤的研究较少。PCNS-DLBCL患者主要是老年人，男性居多，可与免疫缺陷有关，但近年来PCNSL在免疫功能正常的患者中发生率逐渐上升。由于PCNS-DLBCL生长部位的特殊性，判断系统性DLBCL预后的指标并不能将PCNSL有效地分类，目前较常用的判断PCNS-DLBCL预后的指标为国际结外淋巴瘤研究小组（IELSG）分析所得，包括5项临床因素：年龄、ECOGPS评分、血清乳酸脱氢酶、脑脊液蛋白质含量、深部肿瘤（脑室旁、基底节、脑干、小脑、胼胝体）[2]。由于临床资料的局限，本组病例仅分析了部分临床病理因素与预后的关系，发现年龄<60岁以及病理分型为生发中心亚型的患者，预后较好，但差异无统计学意义（P值分别为0.065和0.069），而性别、部位以及病灶数与预后无明显相关性。

　　大量研究表明，MGMT基因启动子区CpG位点甲基化可以使MGMT蛋白表达下降，提高患者对化疗的敏感性。MGMT启动子甲基化以及蛋白表达在高级别与低级别胶质瘤中均可被检测到，且不仅与治疗反应相关[3，4，5]，也与预后相关[6]。目前部分研究发现，在结直肠腺癌、乳腺癌、胶质瘤等肿瘤中，MGMT蛋白表达与MGMT启动子甲基化水平具有明显相关性，启动子甲基化病例通常MGMT蛋白低表达或不表达[7，8，9]，近来，淋巴瘤中MGMT甲基化的研究逐渐增多。Ohno等[10]研究DLBCL组织中MGMT表达情况发现，MGMT表达水平较低的患者，生存期更长。陈军等[11]发现，MGMT表达与DLBCL临床分期、国际预后指数（IPI）评分、病理亚型有关，MGMT蛋白更常在临床分期Ⅲ~Ⅳ期、IPI评分3~5分以及非生发中心亚型的患者中表达，且MGMT表达阳性者的完全缓解率及总有效率显著低于阴性者，提示MGMT蛋白表达是导致DLBCL化疗耐药的一个重要因素。Toffolatti等[12]研究24例PCNSL，比较MGMT蛋白表达与MGMT甲基化的关系，发现在几乎所有蛋白表达阳性的PCNSL病例中，MGMT启动子均未甲基化，且该研究中MGMT蛋白表达在男性以及年轻人中更多见，MGMT蛋白表达丢失与启动子甲基化密切相关，在接受高剂量化疗的患者中，具有甲基化的MGMT基因启动子的患者总体生存时间更长，对化疗敏感性更好。文献中报道PCNS-DLBCL的MGMT阳性比例为46%[12]和51%[13]，本组病例中MGMT阳性比例为67%，略高于文献报道的比例，MGMT阳性病例更常发生于男性，与Toffolatti等[12]的结论相符，但并未发现与年龄相关，且本组病例仅在化疗过后且年龄≥60岁患者中发现MGMT阴性患者预后较好，MGMT阴性表达在全部76例患者的治疗以及预后上并未表现出明显的生存优势，这可能是由于所选择样本量的差异以及实验方法的不同引起。本组病例中MGMT蛋白表达与预后的关系在多因素分析中并无明显统计学意义，所以对于MGMT与预后的关系，仍需更多样本量的研究，但是对于老年PCNS-DLBCL患者术后是否应进行高剂量甲氨蝶呤化疗，具有参考意义。

　　Adachi等[13]发现，MGMT启动子甲基化检测可以有效地预测PCNSL患者对替莫唑胺治疗的反应。Jiang等[14]研究发现，在20例进行替莫唑胺治疗的PCNSL患者中，有6例治疗有效，其中5例为MGMT蛋白低表达，仅有1例MGMT蛋白高表达，提示MGMT对含有替莫唑胺化疗方式具有一定的指导意义。Kurzwelly等[15]研究17例老年PCNSL患者对替莫唑胺治疗的反应，发现MGMT启动子甲基化的6例病例中有4例总生存期超过20个月，而4例MGMT未甲基化的病例总生存期均小于20个月，提示MGMT启动子甲基化的病例在老年PCNSL患者中可能对替莫唑胺化疗效果具有指导意义。在本组中研究发现，在接受高剂量化疗的患者中，MGMT的表达与患者预后无明显相关性，但同样接受高剂量化疗，在年龄≥60岁的患者中，MGMT阳性患者预后差，而年龄<60岁的患者则无明显差异。MGMT阳性患者中，化疗与否对生存时间无明显影响（P>0.05），但是年龄≥60岁的患者行化疗后生存时间较未化疗患者短，以上均可提示MGMT阳性患者对化疗不敏感，且老年患者对于化疗的耐受力不佳，对MGMT阳性老年患者进行化疗可能会缩短患者的生存时间。

　　PCNS-DLBCL尚未找到统一的治疗方案，单独手术切除不可取，全脑放疗疗效短，且具有明显的神经毒性，导致白质脑病，目前最常用的治疗为高剂量甲氨蝶呤联合全脑放疗，但是总体生存期仍然较短，尤其是对于老年患者，过度的治疗会缩短患者生存时间，降低生活质量[16，17]。所以，将化疗反应不佳，或者身体机能不能耐受治疗的患者筛选出来，可以减少这类患者因非肿瘤因素而产生的生存时间的缩短，提高生存质量。虽然在PCNS-DLBCL中MGMT蛋白表达对患者预后的意义不明显，但在临床治疗上，可以提示对PCNS-DLBCL患者进行化疗时，需选择更适宜化疗的患者，使治疗更加精准。对于年龄≥60岁的MGMT阳性患者，由于身体耐受能力以及化疗反应不佳，盲目对这类患者进行化疗可能对生存时间产生不良影响，所以MGMT蛋白表达对于PCNS-DLBCL术后治疗方式的选择具有一定的指导意义。

xiaofeng

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