原发性中枢神经系统血管炎及诊断商讨

阳光56

来源：中国实用神经疾病杂志
作者：李建章（郑州大学二附院神经内科）

原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是一种仅局限于中枢神经系统，主要侵犯脑实质的中小血管和软脑膜微血管管壁的炎性疾病，也称原发性脑血管炎或孤立性中枢神经系统血管炎，病变主要在脑，也可侵犯脊髓，动脉和静脉均可受累。发病率仅占所有中枢神经系统血管炎的1%。在每年发生的脑血管病中，可能占3%～5%，由于临床表现、生化指标及影像学检查缺乏特异性，在1959～1986年的近30年时间里，全世界仅报道了46例，大多是在尸检中确诊。

　　病因及发病机制

　　病因及发病机制不明，可能由微生物原或非微生物原所诱发的自身免疫系统异常，在下列情况下导致疾病发生：

　　（1）遗传易感性或超敏反应体质，使机体对抗原刺激反应性异常增加；

　　（2）免疫复合物沉积导致血管损伤；

　　（3）CD4阳性T细胞-内皮细胞反应性的血管损伤。

　　病理学

　　主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特异性肉芽肿性炎症，任何大小动脉均可累及，但主要影响小血管和微血管。炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓栓塞或坏死的管壁破裂，最终导致缺血性或出血性损害。

　　临床表现

　　儿童及成人均可发病，但以40～50岁为发病高峰，平均年龄42岁。男女发病率无明显差异。

　　多呈急性或亚急性起病，部分患者隐袭起病。病程较长，以亚急性或慢性波动性进展或缓解与复发交替病程为特征，一般从出现症状到确诊平均5个月。

　　无明显或有轻度全身非特异性症状，表现为发热、肌痛、关节痛、乏力、体质量减轻、红细胞沉降率升高等。

　　神经损害症状、体征：该病病灶主要在皮层、皮质下及深部白质，临床表现因病灶部位、性质及累及血管大小而异：

　　（1）据报道大脑受累占95%，脑干受累占32%，小脑占18%，脊髓占16%。

　　（2）性质可为缺血或脑出血、SAH。

　　（3）受累血管主要为软脑膜及皮层中小动脉，较少累及静脉及微静脉。

　　（4）临床症状呈现从脑血管病症候群到脑膜脑病综合征，因而出现头痛、多灶性神经功能缺失和弥漫性脑损害三大症状：

　　①头痛：占60%～70%，常为首发症状，表现为类偏头痛样，程度可轻可重，急性或慢性；

　　②局灶性症状：多无明确血管病危险因素，由于1次或反复多次的TIA、梗死或出血性脑卒中，引起不同程度的局灶性脑损害、脊髓损害，甚至神经根损害体征（近半数患者存在脑神经损害，以2、5、8、9对居多）；

　　③弥漫性症状：慢性进行性智能下降、意识障碍、精神行为异常，其中以弥漫性+局灶性多，约占57%；仅局灶性症状者占35%；仅弥漫性症状者占12%。

　　据报道在108例原发性中枢神经系统血管炎中，症状出现率：发热占19.4%，体质量减轻占12%，头痛占62%，肢体无力占55.6%，认知障碍占50.9%，癫痫占2.3%，脑出血占3.7%，脊髓症状占17.6%。在儿童病例中，症状以严重头痛、局限性或严重神经缺失体征、脑神经麻痹及认知障碍为主。

　　辅助检查

　　多无异性改变，如ESR、CRP、补体、类风湿因子、ANA可有或无异常。ANCA检查胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）及环核型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）可呈阴性或弱阳性，即使阳性但目前多认为应归属ANCA相关性血管炎，不属于PACNS。

　　脑脊液检查有或无异常，有报道80%～90%的患者可呈无菌性脑膜炎样表现，主要为白细胞计数稍高和蛋白增高，糖正常。有时可见寡克隆带（OB）阳性和鞘内IgG合成增加，但多认为即使阳性也缺乏特异性。

　　脑组织活检是诊断金标准，敏感性达53%～80%。主要病理为皮层和软脑膜血管透壁性单核炎性细胞浸润，表现为3种：（1）肉芽肿性占58%；（2）淋巴细胞性占28%；（3）急性坏死性占14%。但因病人承受度受限且有一定风险（病死率3.3%）可用性差，国内活检率可能在25%以下。

　　影像学异常是诊断的重要依据之一

　　1/3～2/3患者头CT显示不同程度的异常低密度信号。

　　几乎全部患者均可见MRI异常改变：经典改变为皮层、皮层下白质、深部灰质受累，多表现为单侧或双侧脑内数目多发、形态多样、新老不一、形态不典型且不符合脑血管分布的点片状或脑回样梗死病变；其他少见者尚可呈类脱髓鞘样脑白质病变，脑炎样、线粒体脑病样病变，甚至可呈伴明显水肿的占位性病变，但均无特异性。头MRI呈长T1、长T2信号及FLAIR高信号，个别患者出现短T1信号，可能与合并渗血有关。有报道称DWI高信号、ADC低信号、SWI见微出血者多支持血管炎。

　　增强扫描可见不同类型的强化，表现为皮质下不规则条纹状强化、局灶性皮质带状强化或弥漫性脑实质血管强化，或片状、不规则、脑回样强化；但也可不强化；硬脑膜、软脑脊膜可强化也可不强化，但其强化是诊断的重要支持条件。

　　MRA是常用检查手段，但敏感性和特异性不高。DSA典型改变包括单发或多发性局限性狭窄、节段性狭窄、闭塞、串珠样改变、动脉瘤形成或瘤样扩张等，伴或不伴侧支血管形成，这些改变一是缺乏特异性，二是异常率低，其改变仅见于25%患者，40%经病理证实的患者DSA也可显示正常。

　　PACNS的诊断

　　目前无统一标准，以下所列不同作者提出的标准可供应用参考。

　　1988年Calabrese和Mallek提出诊断标准：

　　（1）通过多种检查仍无法解释的神经功能缺损（即存在不明原因的神经系统损害）；

　　（2）神经影像学检查发现有仅局限于中枢神经系统的血管炎表现，即有累及皮层及皮层下的多发卒中病灶；多发节段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变，也可有小血管断流；

　　（3）和（或）组织病理学证据（血管或脑膜血管管壁或管周炎性细胞浸润、管壁坏死等）；

　　（4）排除可引起与PACNS类似的血管炎改变或与中枢神经系统血管炎相关的疾病（即排除系统性血管炎或其他可能导致相似影像学和病理学表现的疾病）。

　　1998年Moore和Richardson推荐的标准：

　　（1）临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍，症状至少持续6个月或首发症状非常严重；

　　（2）MRI显示脑动脉供血范围内的白质和灰质多发病灶；血管造影发现多发的动脉节段性狭窄；

　　（3）除外系统性炎性或感染性疾病；

　　（4）软脑膜或脑实质活检证实为炎性反应，无微生物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据；

　　（5）对免疫抑制剂治疗敏感。

　　2005年MacLaren提出的诊断标准：

　　（1）脑活检；

　　（2）特征性血管造影结果；

　　（3）在颅内动脉供血区的白质和灰质有多发性梗死；

　　（4）复查MRI时可发现新的梗死病灶；

　　（5）临床上对免疫抑制剂疗法敏感。

　　2009年Birnbaum和Hellmann在Calabrese和Mallek诊断标准的基础上进行了修订：

　　（1）有组织活检病理证实的血管炎证据，为确诊PACNS；

　　（2）MRI血管造影异常及脑脊液检查结果与PACNS表现一致，无组织学证据应考虑为可能的血管炎。

　　尽管有上述诊断标准，但总体看来，目前原发性中枢神经系统血管炎临床症状体征、实验室检查结果、影像学表现、脑组织活检均无特异性或不具有通用性，诊断困难、检出率低。在临床实际工作中，由于MRI及血管成像的广泛应用，在缺乏脑血管病危险因素年轻人中，发现仅局限于中枢神经系统疑似血管炎的改变并非少见，但因难有病理证实，诊断变得非常困难，难于给予明确诊断名称，因此，为适宜临床应用实际需求，我们提出以下诊断方案供参考。

　　PCNSA诊断依据：

　　（1）有仅限于中枢神经系统的脑损害症状、体征；

　　（2）脑脊液检查无异常或仅有轻度非特异性异常；

　　（3）符合上述血管炎性改变的MRI病灶特点及血管成像学特点；

　　（4）对免疫抑制剂治疗较敏感；

　　（5）经持续3～6个月的病程随访，除可有复发病变外，未发现其他相关性血管炎改变的疾病，可排除系统性、感染性血管炎；

　　（6）经病理检查有符合PCNSA的证据。

　　符合上述（1）～（4）+（6）条者为确诊；符合（1）～（5）条为临床确诊；符合（1）～（4）条为可能。这个标准的优点在于不受难于操作的病理检查的限制，而以临床及影像为主，可提高PACNS的临床检出率。

　　治疗

　　推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺。病情危重者可给予静脉注射甲泼尼龙冲击治疗（1g/d，连用3～7d），然后调整为泼尼松1mg/（kg·d）口服，4周左右逐渐减量；并联合环磷酰胺1.5mg/（kg·d）治疗，连用3个月；也可给予硫唑嘌呤1.5mg/（kg·d）口服。病情较轻者可直接口服激素治疗，并根据疗效确定是否联合其他免疫抑制剂。对于糖皮质激素和免疫抑制剂不敏感的患者可给予麦考酚吗乙酯治疗。国内多用激素（冲击后改口服）并加用脑循环剂及脑代谢剂治疗，辅以中药及康复等。

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