肺原发性肌上皮癌一例

阳光56

来源：中华病理学杂志
作者：蔡晓珊，李颖（山东省潍坊市第二人民医院病理科）朱洪光（潍坊市人民医院牙科）

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　　患者男，28岁。1个多月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量白色黏痰，偶有痰血，为鲜红色血丝，稍有胸闷，有时感觉右侧胸痛不适，无发热、乏力、盗汗。CT检查示右肺下叶支气管堵塞，右肺下叶条片影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，胸腔内未见液性密度影，心影及大血管清晰，骨性胸廓未见明显异常，考虑良性病变。临床诊断：右肺下叶占位性质待诊。患者于2016年2月入院手术治疗。

　　病理检查：肺叶切除标本，大小15cm×10cm×6cm，距支气管断端0.8cm处，于叶支气管腔内见一肿物，阻塞管腔并侵及周围肺组织，大小7cm×5cm×5cm，肿物切面灰黄色，实性、质脆，边界尚清（图1）。镜下观察：肿瘤与周围肺组织边界尚清楚，无包膜。部分区域可见肿瘤位于支气管黏膜上皮的下方，可见残留的部分黏膜上皮（图2）。肿瘤细胞呈巢团状或实性片状排列，细胞圆形或卵圆形，胞质透明（图3），少部分略嗜酸性，核圆形居中，核仁可见（图4），核分裂象少见，间质少许纤维细胞穿插增生。肿瘤表面可见少量坏死，内部见多量钙化灶。免疫表型：肿瘤细胞表达calponin（图5）、广谱细胞角蛋白（CKpan，图6）和波形蛋白，细胞角蛋白（CK）5/6灶状阳性，CK7弱阳性，Ki－67阳性指数小于10%，平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD117、S－100蛋白、HMB45、甲状腺转录因子1（TTF1）、Melan A、p63、p40、CD56、突触素、嗜铬粒素A（CgA）、结蛋白、CD34、GATA3、PAX8、Thy、癌胚抗原、α－inhibin均阴性。

　　图1 肺原发性肌上皮癌，大体上肿瘤位于叶支气管腔内并侵及周围肺组织，切面灰黄色，实性质脆；
　　图2 肿物位于支气管黏膜下，可见残留的部分上皮 HE 低倍放大；
　　图3 肿瘤细胞巢团状或实性片状排列，胞质透亮 HE 高倍放大；
　　图4 部分肿瘤细胞胞质略嗜酸性，可见钙化 HE 高倍放大；
　　图5 肿瘤细胞calponin阳性表达 SP法 中倍放大；
　　图6 肿瘤细胞广谱细胞角蛋白阳性表达 SP法 中倍放大。
　　病理诊断：（右肺下叶）肺原发性肌上皮癌（低度恶性）。

　　随访：术后随访5个月，无复发转移。

　　讨论：
　　肺原发性肌上皮癌是罕见的发生于肺或支气管的涎腺源性肿瘤。肌上皮癌是几乎全部由肌上皮分化的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤，多数发生于涎腺，偶见发生于鼻腔、鼻窦、乳腺、肺咽旁系等其他部位[1]。肺原发性肌上皮肿瘤罕见，起源于支气管固有腺体。英文文献中仅检索到有10例报道[2，3，4，5，6，7，8，9，10]，肿瘤多发生于成年人，男性多于女性，与吸烟可能有一定关系。肺肌上皮癌无典型的临床症状和体征，常有咳嗽、咳痰、胸闷，确诊需要病理检查及免疫组织化学检测。

　　大体上，肺原发性肌上皮癌多数位于支气管内，也可偶见于肺周边，通常无包膜，与周围肺组织分界较清楚，直径1.5～13.0cm不等，切面通常呈灰黄色或棕黄色，可以呈现局灶的浸润性生长、坏死、钙化或囊性变。组织学上，肿瘤细胞呈小梁状或网状、实性片状排列，有多量黏液样基质，肿瘤细胞呈上皮样或梭形，核大小较一致，胞质嗜酸性或透明。免疫组织化学方面，需要细胞角蛋白和至少一种肌上皮标记阳性，大多数肿瘤细胞CKpan、calponin、S－100蛋白阳性，此外，SMA、p63也可以阳性表达，但结蛋白和CD34常常阴性。常用的肌上皮标志物有calponin、S－100蛋白、SMA、p63、CD10、CK34βE12。需要指出的是，肿瘤细胞具有一定的异质性，以上肌上皮标志物的表达在不同个体的肌上皮肿瘤中具有一定的差异[11]。基因表型方面，肺肌上皮癌可以出现EWSR1基因重排[12]。本病例肿瘤最大径7cm，主体位于叶支气管腔内，侵及周围肺组织，但边界尚清晰，切面灰黄色，钙化较多；肿瘤细胞的组织学形态和排列方式与肌上皮癌相似；肿瘤细胞表达calponin、CKpan和波形蛋白，但其他肌上皮标志物阴性，可能与肿瘤细胞的异质性有关；该患者无吸烟史，既往体健，没有其他部位肿瘤病史。结合组织学形态及临床病史资料，可以确诊为肺原发性肌上皮癌。

　　鉴别诊断：（1）上皮－肌上皮癌：组织学结构为典型的双层结构，内层衬覆单层立方上皮细胞，上皮标志物为阳性，外层为胞质透亮的肌上皮细胞，肌上皮标志物为阳性[13]。其组织学形态及免疫标记均与肌上皮癌不同。（2）肺大细胞癌：肿瘤细胞可以呈实性片巢状分布，细胞较大，胞质中等，核仁显著，但缺乏黏液样基质和小梁状、网状的排列方式，且免疫表型肌上皮标志物为阴性。（3）肺基底样鳞状细胞癌：免疫表型通常CK5/6、p63、p40阳性表达，但肿瘤细胞呈单纯的小细胞增生方式，具有小叶状结构和周边栅栏状的排列，缺乏肌上皮细胞的形态学特征。（4）肺浸润性腺癌，实体型：肿瘤多数位于肺周边部，细胞呈实性片状排列，但免疫表型TTF1、Napsin A、CK7等肺腺癌标志物阳性。（5）肺神经内分泌肿瘤：组织学形态上肌上皮癌也应该与肺的不典型类癌及大细胞神经内分泌癌鉴别，但后者常常具有菊形团或外周栅栏状的排列方式，且神经内分泌标志物突触素、CgA或CD56阳性。（6）恶性黑色素瘤、PEComa肿瘤：免疫组织化学标记HMB45、Melan A阳性。（7）转移性肌上皮癌、转移性肾透明细胞癌：患者需进行全身详细检查，排除其他部位或脏器有无占位性病变。泌尿系肿瘤的免疫组织化学标记GATA3、PAX8阳性。（8）肌上皮瘤：肌上皮癌通常会有较高的核分裂象、坏死或核的不典型性，且具有一定的侵袭性生长方式，可以与良性的肌上皮瘤进行鉴别。

　　肺原发性肌上皮癌罕见，其病因和临床预后仍不十分明确，目前没有统一的治疗方案，临床多数以手术切除为主，普遍认为对放化疗不敏感。文献报道的病例均进行了相应的肿物切除，随访日期从5个月至5年不等，均没有局部复发，但有7例发生了转移，有2例死于该疾病。本例患者随访5个月，无复发、转移征象。推测肺原发性肌上皮癌预后并不十分乐观，需引起临床医师的重视，定期对患者进行随访和复查。由于该类病例较少，对其认识还需要更多样本的深入研究。

绿绣芙蓉

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xiaofeng

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阳光56

绿绣芙蓉 发表于 2017-6-20 09:49
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