细胞学AGC，组织学阴性【中美加宫颈病理交流群病例328】

病理老周

赵澄泉
50余岁，ThinPrep Pap  怎么发报告？

sunny张医生
AGCFN分段刮？

张存仙
觉得是腺癌，因为细胞异型性大, 排列不规则，而且有tumor diathesis 。但是，不反对AGC, favor neoplastic

王瑞辉
AGC,分段诊刮

阎培莎
Adenocarcina ! Thinking about serous (实际工作中一次我报了AGC favor 肿瘤，活检出来Serous carcinoma)

张存仙
在ThinPrep中，tumor diathesis 会是这样的


吴美仙
@张存仙 Brown 谢谢老师！支持至少AGC，倾向肿瘤

殷金明
@吴美仙  云南禄丰县人民医院 群管 支持
腺癌

孟惠萍
腺癌，分段诊刮

汪俊
@赵澄泉UPMC 腺癌，来源不定

赵时梅
@赵澄泉UPMC 倾向腺癌，内膜一来源可能？

赵澄泉
关于上边那个病例，病人HPV阴性。实际是我今天的宫颈和内膜活检，图如下
宫颈息肉




赵澄泉
宫内膜活检如下图，fragmented endometrium with stromal breakdown. Very small fragments, suggestive of endometrial polyp. 总之现内膜检查标本无增生/不典型/癌。几周前Pap 检查同事报的AGC。今天找来片子复读同意AGC判读。现在宫颈和宫内膜组织都是阴性发现。我现在的问题是组织学发现correlate with AGC Pap or not???? 怎么和妇科医生讲？














阎培莎
没有肿瘤？最后一张照片是否应该是Eoisinophilc change\metaplasia ? Reactive! 昨天一天看了三例surface cell reactive change....

赵澄泉
@阎培莎 完全正确

吴美仙
@赵澄泉UPMC 赵老师，会不会是活检取材没取到？

阎培莎
我很少在Pap smear 报AGC，就是因为我知道会给临床医生增加很大的困扰，而且每次回来的活检都是阴性！

赵昀
@赵澄泉UPMC 赵老师好，可以追一下这个人是不是有不规则出血，如果有，不除外是长时间出血导致的反应性改变。我曾碰到一例，和这个相似。
@赵澄泉UPMC 临床处理可以随诊观察。可以问一下临床，这个人有没有做核磁。如果核磁没有癌的迹象，随诊就会更踏实。

程宁莉
@赵澄泉UPMC @阎培莎 确实sometimes, if in minute fragments, it is not easy to diff AIS from proliferative endometrium. In case of AGS but following benign biopsy , it could be proliferative endometrium. It is possible. Especially when proliferative endometrium with stromal break down, the cytology looks dirty.

赵昀
@赵澄泉UPMC 如果在我们医院我们通常会做彩超，如果彩超没有可疑，通常不再做核磁了。并且这通常是在分段诊刮前完成的。

丘月嫦
我们这边通常彩超和CT一起做。组织学出来，我们也经常询问放射科结果，相互学习

张存仙
@赵澄泉UPMC 谢谢！再次说明，细胞片报告要谨慎

赵澄泉
谢谢大家的评论，尤其是北大人医阴道镜专家赵昀医生。这个病人有不规则出血，影像学无异常。我今天己发了组织学阴性报告，备注中也提到复审细胞学证实有AGC，更似内膜来源。提供2个我最近AGC的研究，大多数AGC随访阴性，息肉也是造成AGC的原因之一。Clinical correlation is suggested. 报告发了后，照几个相片，和大家感觉一样，宫颈细胞学异型还是很明显。我现在不是100％肯定这活检宫内膜组织量可以，但不是太多，取样是否代表了AGC细胞。我现有点纠结是否周一和妇科医生电话谈一下，有没有必要重取样以排除可能病变。即使在美国很多临床医生还是很依靠病理医生的建议。但是病理医生也要知道自己的有限性，也不要随便给临床医生提建议（感觉国内大家很喜欢给临床提建议），建议是双刃剑，可䏻造成对病人治疗的不利，也可䏻给病理医生自己造成一些不必要的医疗责任。随手乱写，供参考

丘月嫦
谢谢赵老师讲解

陈晓薇
@赵澄泉UPMC  刚刚看到你的病例，非常感谢。我觉得宫颈基液报AGC-EM非常适合。看到组织学后觉得C-H结合的非常好。在基液中看到一些细胞呈现三维结构，其中细胞有轻度异性，但细胞结构不清，细胞膜还算光滑，有点变性的感觉。细胞核跟背景的鳞状细胞区别不大。从细胞学看，这些细胞是内膜来源。这种情况在不规则阴道出血者常见。我们不能后知后觉，虽然活检是阴性，实际上基液的细胞表现不能忽视。病理报告是报告所见的事实。不是所有的AGC都是恶性的，这就是为什么有不典型这个诊断。我认为这例的细胞-组织学结合的非常好，是个很好的学习例子


曹H
谢谢赵老师的病例，学习了 ，个人认为绝经后妇女 阴道不规则流血，且见到宫内膜细胞应当高度警惕 宫内膜的恶性病变， 细胞学报非典型腺细胞 ，源于宫内膜，非常合适 ，即便是 活检阴性 ，细胞学也不能改为NILM.

赵澄泉
@陈晓微，纽约 谢谢。
大家认为我周一不用跟妇科医生讨论一下是否需再取内膜标本？

曹H
我个人认为需要 ，万一 取材部位没有取到病灶 。如果我是病人，我愿意重新取材。

陈晓薇
@赵澄泉UPMC 我个人认为这个C-H结合的不错，我记得这个病人50岁吧应该是绝经前后期。而且这个内膜活检不像是绝经后的子宫内膜。这个病人应该是有不规则阴道出血。这个由于激素紊乱造成，在绝经前后是很常见。如何处理真的要结合临床表现。如果超声波检查未见子宫内膜增厚，临床密切观察就可以。内膜活检其实是个很痛苦的过程。我个人认为先观察一下比较稳妥。

程宁莉
@赵澄泉UPMC 谢谢赵教授的好病例！学习了！刚刚看了上面照片与病史，病人60岁，同意细胞学是atypical, 而且是子宫内膜来源；活检子宫显示一个增殖性子宫内膜伴间质崩解，本身就是不正常，我会加一个note，增殖性子宫内膜与间质崩解在这个年龄出现不正常，说明雌激素……。该病人需要治疗与随访。其实活检与细胞学是符合的，该细胞学的atypical, 还不够诊断癌，虽然看上去有所谓的“肿瘤坏死” 那可以是间质崩解解释，但是没有核仁。我认为不矛盾。

罗丕福
我以为，赵教授的病例报AGC非常合适，目的是不要漏掉可能的恶性腺病变，TBS并没有说AGC活检的液病例都是恶性。害怕报AGC, 就会漏掉很多潜隐和高分化的腺癌，如微偏，粘液腺癌等。

石丽华
@羅丕福-金域 ，agc适合

林静
@羅丕福-金域 同意！

杨旭
来晚了，错过了对赵老师病例的热列讨论。细胞学与组织学结合的主要目的之一是对病人负责。赵老师这例从细胞学上看报AGC或以上几乎没有争议。赵老师的意思是他不能确定活检结果可以完全解释细胞学上所见的异常，所以把病例贴出来论讨。有@Yun 赵昀 北大人民妇科 的参与，现在就是细胞学-组织学-临床结合的讨论了。从上面患者的信息看，我个人比较认同@陈晓微，纽约 的看法，也就是说活检组织病理的所见（尤其是息肉和eosinophilic metaplasia)以及患者的临床表现可以解释细胞学中所见，患者需要观察就可以了。细胞学图片中有几团有点像子宫内膜间质。









杨旭
个人认为本例中细胞学和组织学是一致的。

厦门 孙煜昀
支持内膜间质细胞。内膜癌细胞还是以胞浆丰富，核仁明显的居多，这例如果是癌，浆液性癌多见，细胞学都能大规模掉的下来，组织学活检不到的可能不大

陈晓薇@杨旭 我在做fellow时我的老师说细胞学最大的忌讳就是在不没有足够的诊断细胞情况下做出诊断，在看不清细胞结构情况下做出诊断（就是不要在变性细胞上看的太久，对恶性肿瘤细胞一定要在十分把握的情况下做出诊断，不要受其他因素左右）。
赵澄泉
关于我上周五的病例，我当日就发了报告，如下：


赵澄泉
周五@Yun 赵昀 北大人民妇科 下班前照几个细胞学相片，突然觉得在计算机上这些细胞团异型性挺明显，感觉是否组织学取能代表这些异型细胞群，所以就有所考虑是否今天给妇科医生，他可决定是否做一宫腔搔刮。一般情况下，如病理医生表示一定倾向性，那临床医生会尊从病理医生建议。经过大家的广泛讨论，我也觉的此病人有恶性的可能几乎没有，故今天没打电话，在此谢谢所有参与讨论的朋友，不一一提名，特别是阴道镜专家赵昀大夫。
关于这个病例现简单总结几点体会：
1，此病例即使组织学随访是阴性，但细胞学判AGC是完全正确的。如此例细胞学判阴性，是明显低报或不应该的
2，我们去年发表我们医院3000多例AGC组织学隨访结果，70％病人完全阴性，宫颈CIN2以上病变和宫内膜不典型增生以上病变总共为14％。所以大家应明白大多数AGC病人会有一阴性随访。
3，考试或网上讨论病例除外，在实际工作细胞学判读一定要谨慎报癌，给自己留有余地，除非你有100％的肯定。即使是细胞学报告，“癌" 对于临床医生和病人都是一难以忘记的名词。
4，关于报告上写建议的思考。我的感觉是国内有一些病理医生过于随便提建议。TBS关于建议方面是自由选择的，就是说可写可不写。我们的主要任务是正确诊断，后序临床处理是临床医生的职责。我个人一般情况不建议，例如LSIL, HSIL ，我们没必要告诉妇科医生应做阴道镜。如果细胞技术员叫HSIL, 我降级叫ASCH, 我会强调阴道镜检查；如AGC，非常可䏻肿瘤，我也会建议组织检查。总之依个体不同。病理医生常自豪称我们是医生的医生，本人不认同，我们和临床医生都是team 的一员，各有不同职责。临床医生了解病人所有情况，他们应更知怎么处理病人。

赵澄泉
http://mp.weixin.qq.com/s?
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赵澄泉
上为我们去年发表的AGC随访。有兴趣朋友在上文最后根据原文出处找原文读一下。
谢谢，上为个人体会，仅供参考

廖新波
谢谢赵教授!

赵澄泉
下为2014TBS关于写note




阎培莎
@赵澄泉UPMC Thanks so much!  70% AGC is benign .

陈晓薇
@赵澄泉UPMC 完全同意你的解读病理医生和临床医生必须要work together我们在临床方面毕竟没有很多的经验，况且在看片的时候有些具体事情不知情容易误导。

杨旭
@赵澄泉UPMC 赞