肝婴儿型血管瘤六例临床及病理学特征

阳光56

肝婴儿型血管瘤，又称婴儿型血管内皮瘤(infantile hepatic hemangioendothelioma，IHH)，是婴儿及儿童期最常见的肝脏良性间叶性肿瘤，通常发生在2岁以内，占同期所有肿瘤的40%，所有良性肿瘤的70%，多在出生后6个月内确诊。主要症状表现为腹部增大，部分患儿血中会有甲胎蛋白(AFP)水平的升高，影像学显示CT增强期不同程度的强化，术前常误诊为肝间叶错构瘤(mesenchymal tumours of the liver, MHL)或肝母细胞瘤(hepatoblastoma)。但IHH临床经过和预后同肝间叶错构瘤及肝母细胞瘤有着显著差异，因此正确诊断IHH以有效指导临床治疗很有必要。现回顾性分析6例肝IHH临床及病理学特征，复习相关文献，并重点将其与MHL进行鉴别分析。

一、资料与方法

1．临床资料：

收集郑州大学第一附属医院2010年1月至2016年5月诊断为IHH者6例，通过病例记录复习其临床和病理资料，主要包括年龄、性别、临床特征、血清学检查、影像学及病理诊断等。

2．方法：

所有组织经3.7%中性甲醛液固定，组织常规脱水、石蜡包埋制片并HE染色，显微镜下观察，由3位病理医师确诊并分型。免疫组织化学染色使用Leica Bond－Max全自动免疫组织化学仪，一抗包括CK7、CK19、Hepatocyte、CD34、D2－40、Ki－67，均购自北京中杉金桥生物有限公司，为即用型抗体。

二、结果

1．临床资料：

6例IHH患儿，男性4例，女性2例，发病年龄从胎龄7个月至出生后4个月，3例位于肝左叶，3例位于肝右叶；3例在母孕期查体发现，1例因发热就诊发现肝占位，2例为无意发现腹部肿块；血清学检查2例AFP>1 210 μg/L，1例AFP轻度升高，其余3例未行相关检测。1例患儿同父同母的姐姐曾有血管瘤病史，1例同时发现有皮下软组织血管瘤。

2．影像学检查：

患儿术前均接受了B超和CT检查。B超显示3例肿块境界欠清，形态欠佳，3例界清；6例均有内部回声不均表现，其中1例探及内部有血管回声。CT显示增强动脉期6例均有轻－中等程度不均匀强化，1例内有囊性回声。

3．病理检查：

(1)大体观察：6例IHH标本，仅1例显示为肉眼可见完整包膜，其余5例与周围肝组织分界不清；肿瘤直径4～10 cm不等，平均7.4 cm，质地多较软，切面灰白灰红，部分有出血。(2)镜下观察：6例IHH形态学基本一致，由大量增生的血管构成，管腔大小不一，形态不规则([url=]图1[/url])，内衬单层排列的内皮细胞，部分内皮细胞较肥大，增生成乳头状突入脉管腔内；部分区域管腔较大，呈海绵状血管瘤样([url=]图2[/url])；部分区域出血和纤维组织增生较明显([url=]图3[/url])，并可见钙化；部分病例可见残存胆管、肝细胞岛及髓外造血；其中3例IHH肿瘤与周围肝组织毗邻处分界较清，但无明确纤维包膜，其余3例与周围肝组织分界不清；免疫组织化学标记IHH囊性扩张区被覆CD34阳性表达的血管内皮([url=]图4[/url])。

图1

婴儿型血管内皮瘤，由大量增生的血管构成，管腔大小不一，形态不规则　HE　低倍放大

图2

部分区域管腔较大，呈海绵状血管瘤样　HE　高倍放大

图3

部分区域出血和纤维组织增生较明显　HE　高倍放大

图4

免疫组织化学标记显示肿瘤内囊性扩张的区域被覆内皮细胞，CD34呈阳性表达　EnVision法　低倍放大

4．治疗及随访：

除1例因胎死宫内行引产术外，其余5例患儿均行"部分肝＋肿物"切除术，术后未给予任何辅助药物治疗，于创口痊愈后出院。5例患儿获随访资料，随访时间2～30个月不等，均未发现肿瘤复发。

三、讨论

IHH是一种良性血管源性肿瘤，发病高峰年龄6个月龄，多见于女性患儿，最常见腹部增大，有些可发生充血性心力衰竭或消耗性凝血性疾病，10%患儿伴有皮肤或其他部位的血管瘤。本组6例IHH，1例同父同母姐姐曾有血管瘤病史，1例同时发生皮下血管瘤，故就临床表现分析，若患儿合并有其他部位的相关血管瘤病变或有血管瘤家族史，可为临床术前协助明确诊断该病提供一定依据。从就诊年龄看，本组6例患儿均在4个月龄前发现，这与文献报道IHH多在6个月龄前被确诊一致。

6例IHH患儿除3例术前未行实验室检查，其余2例AFP水平高于1 214 μg/L(分别于出生后5 d和1个月检测)，另1例稍高于正常值(于4月龄时检测)。血清AFP水平是鉴别诊断小儿肝脏肿瘤的一项重要实验室检查，肝母细胞瘤患者会显著升高，而良性肝脏肿瘤或瘤样病变AFP值很少超出正常水平，部分会有轻度升高，可能与瘤周再生肝细胞产生AFP有关[[url=]1[/url]]。分析AFP水平应密切结合患儿年龄，对于新生儿或者月龄较小的患儿，体内AFP值尚未降至正常，如本组中2例低月龄患儿AFP水平都远高于正常水平，此时需谨慎仅依据AFP水平就作出肝母细胞瘤的诊断。

IHH在超声上表现为单发或多发低回声病灶，内部回声不均，周边无包膜回声；部分病例可以显示团块内有较丰富的血流信号，可出现囊性回声[[url=]2[/url]]。CT表现为低密度占位性病变，增强后部分或全部强化。就大体而言，IHH因富含血管腔合并出血，切面常呈红棕或红褐色。显微镜下，IHH由大量小血管腔构成，血管内皮细胞肥胖，较大病变中心也可出现大的海绵状血管，血管内可有血栓形成并致梗死，继发纤维化和钙化；而细胞密集区血管腔形成不佳，呈狭小的裂隙样，类似于发生在皮肤的婴幼儿富于细胞性血管瘤[[url=]3[/url]]。本组6例IHH在影像学、病理学形态方面与文献报道基本一致。

IHH需与其他常见于婴幼儿肝脏的肿瘤进行鉴别诊断，其中最主要的是MHL。MHL是一种先天性良性瘤样病变，多见于男性患儿，有研究报道该病变涉及19q13.4染色体异位和非整倍体改变，因此支持该病为肿瘤性病变[[url=]4[/url]]。MHL的超声表现为肝内单个境界清楚的肿块，有包膜样改变，呈多房囊性伴实性分隔，少数为实性，不均质性较明显；多房囊性可类似瑞士奶酪样。CT显示构成分隔的间质成分为低信号，囊性成分为水性衰减信号；增强后，间质成分强化较明显[[url=]5[/url]]。可见两种肝脏良性肿瘤在影像学方面具有一定的共性，即均有内部回声不均匀，增强期明显强化，有囊性改变等。但IHH瘤体与周围肝组织多无明显分界，形态欠规则，可为多发病灶，内部能探及血管回声或液性暗区；而MHL绝大多数为单发病灶，与周围肝组织分界清楚，可有包膜样改变，内部为多房囊性等；动脉增强期IHH表现为全部强化，而MHL则为间质成分强化。大体观，血管成分并不丰富的MHL呈灰白灰黄色，有囊性变时，囊腔内往往是澄黄色液体或胶冻样物；而IHH因富含血管而呈灰红暗红色。MHL镜下由不同比例的疏松结缔组织和胆管或胆管样成分构成，胆管常扭曲或扩张，胆管上皮排列成胆管板畸形；间质常见水肿，可发生囊性变，呈黏液样或富于胶原。故显微镜下二者的囊性改变本质不同，IHH为较大的血管腔，而MHL为间质的囊性变或扭曲扩张的胆管腔。我们在复习阅片及查阅文献中发现，当IHH出现较明显纤维组织增生并残存较多胆管及肝细胞岛时，较难与MHL鉴别，尤其是与多房囊性MHL鉴别。相比于IHH，MHL中胆管扩张或扭曲更明显，并可有畸形的胆管板结构出现，同时黏液变性的纤维成分多围绕胆管分布，形成类似乳腺纤维腺瘤的组织学排列；而对于有囊性变的MHL，其扩张囊性区域往往没有明确的被覆细胞，这点与IHH中管腔有肿胀的内皮被覆不同。必要时，可加做免疫组织化学协助诊断，IHH中扩张囊壁内覆血管内皮，CD34阳性，而MHL中除扩张的胆管被覆CK7阳性的腺上皮外，囊性变区域CK7和CD34均为阴性。肝母细胞瘤是主要发生在3岁以下婴幼儿肝脏的一种恶性肿瘤，多伴血中AFP水平的显著升高，与IHH相似，可表现为腹部增大，影像学CT增强期不同程度的强化，术前鉴别诊断有一定困难。但是肝母细胞瘤具有自己独特的组织病理学形态，瘤组织有较明显的异型性和未分化等特点，因此依靠病理对手术切除标本进行明确诊断并不困难。

临床上，IHH治疗以外科手术切除为主，除此之外，还可以应用类固醇激素或干扰素治疗及肝脏移植，若肿瘤单发无症状，可给予保守观察，待其自然消退。本组5例患儿，均接受了"部分肝＋肿物"切除术，术后未给予任何辅助药物治疗。经随访未发现复发迹象。

• [url=]马怡晖[/url]
• [url=]王丰[/url]
• [url=]赵志华[/url]
• [url=]赵香田[/url]
• [url=]李珊珊[/url]
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中华病理学杂志, 2017,46(01): 51-52.

xiaofeng

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