胃小细胞癌的诊断与治疗

阳光56

投稿作者：张小伟，黄必飞，陈艳（东阳市人民医院病理科）

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患者，男，78岁。半年前患者无明显诱因下出现饥饿时上腹部不适，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无黑便等。患者一直未予重视，未予检查治疗。近来患者自觉乏力，故来我院查胃镜示：胃体溃疡型癌。病理未报告。为求进一步诊治，门诊拟“胃癌”收住入院。患者有高血压病4～5年，规则服“利血平”，血压控制可，今已嘱停药。查体：腹平坦，腹软，上腹剑突下有轻压痛，余腹无压痛，无反跳痛，未及明显包块，肝、脾肋下未及。辅助检查：我院胃镜示：胃体溃疡型癌（图1）。我院查肺平扫示：慢性支气管炎，肺气肿，两肺多发肺大泡形成伴右下肺感染性病变，胃癌。我院查肝胆胰脾、双肾、输尿管，膀胱、前列腺示：右肝钙化灶；胆囊息肉；右肾囊肿；前列腺炎伴钙化灶形成。我院胃CT;后腹膜CT;盆腔CT示：胃体部胃壁明显增厚，增强后可见强化，累及贲门（图2）。初步诊断：1、胃体癌？2、中度贫血，3、慢性支气管炎、肺气肿伴感染，4、胆囊息肉，5、前列腺炎。鉴别诊断：根据病史、体检及胃镜检查，患者临床诊断基本明确，但仍需与以下疾病作鉴别：1、胃溃疡：一般均有进食后上腹疼痛病史，胃镜与病理可作鉴别；2、胃间质瘤：大多早期无自觉症状，胃镜检查一般粘膜较完整，肿瘤巨大时也可出现溃疡，胃镜及病理可作鉴别。确诊有待术后病理明确。诊疗计划：入院后进一步给予血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前安全检查、等实验室检查以及胸片、心电图、动态心电图、心脏彩超、胃周等腹部CT等检查，限期行剖腹探查：胃癌根治术。

　　术后病理报告：胃贲门、胃体小弯后壁溃疡型小细胞癌，瘤体9.2*7.3*1.5cm，浸润至浆膜外纤维脂肪组织；淋巴结5/29只见癌转移（贲门左0/1，贲门右0/10，小弯4/9，大弯1/4，幽门下0/5）；上、下切缘阴性。IHC：CK+，TTF1-，CK20+，CK5/6-，P40-，LCA-，CD56+，SYN+，CGA+，EMA-，Ki-67+约70%。病理分期：PT4N2M0，III期（图3～6）。

　　患者术后顺铂和依托泊苷方案联合化疗四个周期，随访15个月患者死亡。





　　图1 胃镜示：胃体粘膜中下部小弯侧、后壁胃角到胃底部可见10*15cm不规则溃疡，溃疡向四周浸润，周边粘膜隆起，呈结节样改变，质脆硬。

　　图2 胃CT示：胃体部胃壁明显增厚，增强后可见强化，累及贲门。

　　图3 病理组织高倍镜下见肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或梭形的核，胞浆少，核染色质呈细颗粒状，核仁缺乏或不明显（HE 40×10倍）。

　　图4 免疫组化肿瘤细胞SYN胞浆阳性（Envision 20×10倍）。

　　图5 免疫组化肿瘤细胞CGA胞浆阳性（Envision 20×10倍）。

　　图6 免疫组化肿瘤细胞CD56胞膜阳性（Envision 20×10倍）。

　　讨论
　　胃癌以腺癌最为常见，胃神经内分泌肿瘤发病率低，以类癌较多见，小细胞癌极为少见，占全部胃癌比例不足1%。胃小细胞癌是一种形态、组织化学和临床特征均与肺小细胞癌相似的恶性肿瘤，胃上皮内有多种神经内分泌细胞，但胃本身发生的小细胞癌极为少见。国内外文献以个案报道为主，少见单中心大综病例报道。

　　本病临床症状及体征与腺癌无明显差别，有一半患者就诊时以胃肠道消化不良、厌食、恶心、呕吐为主诉，出现体重下降、出血、胃的流入或流出道梗阻等症状，提示肿瘤已经扩散。通常发生于中老年人，男性多于女性，通常发生于胃窦或胃小弯，较少见于胃体部。刘昊等[1]回顾性分析17例胃小细胞癌，发现其中男16例，女1例，年龄为40～66岁，平均年龄64.5岁，肿瘤位于贲门13例，胃底3例，胃体1例。

　　本病临床上与其它恶性肿瘤鉴别困难，影像学、临床症状及体征无特异性，术前、术中常不易确诊[2]。病理检查：小细胞癌组织学结构包括巢、小梁、周围栅栏状和菊形团形成，常可见无内分泌形态特点的片状生长方式，肿瘤细胞通常小于三倍成熟淋巴细胞，具有圆形、卵圆形或梭形的核，胞浆少。核染色质呈细颗粒状，核仁缺乏或不明显，胞界不清，核分裂象常见，可见坏死[3]。免疫组化神经内分泌标记物：CD56、嗜铬颗粒蛋白A（CGA）、突触素（SYN）均阳性。病理组织学需与以下恶性肿瘤鉴别：1）肺小细胞癌转移，胃小细胞癌与肺小细胞癌转移组织形态类似，但肺小细胞癌免疫组化可表达TTF1且有肺小细胞癌病史。2）低分化鳞状细胞癌，缺乏小细胞癌特征性核的特点，具有粗或泡状染色质，核仁明显，胞浆丰富，免疫组化CK5/6及P40强阳性。3）基底细胞样鳞状细胞癌，瘤细胞巢周边部核呈明显的栅栏状，免疫组化CK5/6及P40强阳性。4）恶性淋巴瘤，细胞弥漫，缺乏细胞巢，免疫组化LCA阳性，CK阴性。5）神经内分泌肿瘤G1/G2，缺乏小细胞癌核的特点（核染色质细、核仁缺乏或不清楚），胞浆丰富，核分裂象少且无坏死或仅有灶性坏死。

　　本病早期即可发生广泛转移，可以直接扩张生长、转移或经腹膜扩散，肿瘤可直接扩张生长至邻近器官，浆膜浸润、淋巴管血管浸润及淋巴转移率较高[4]。外科手术切除是目前首选的治疗方法，淋巴结清扫的重要价值在于检测及清除转移病灶，并且对肿瘤进行准确的分期，术后辅助放化疗综合治疗。本病预后极差，患者通常一年内死亡，未经治疗的患者预后最差，生存期往往仅数月，外科手术加放化疗等综合治疗可一定程度提高患者的生存期[5]。Aoyagi等[6]报道了一例69岁胃小细胞癌患者，经过胃根治性手术后，发生肺转移，但经过放化疗等综合治疗后患者长期生存，术后肺转移47个月，术后总生存74个月。Huang等[7]研究19例胃原发性小细胞癌患者发现中位总生存时间19.5个月，1年、3年、5年生存率分别为77.3%、44.2%、22.1%，其中接受术后化疗的患者中位总生存时间48.5个月与术后未化疗患者中位总生存时间19个月相比统计学意义。

　　本病例患者术后病理分期PT4N2M0，临床分期III期，属肿瘤晚期，患者年龄偏大，顺铂和依托泊苷方案联合化疗四个周期，生存期仅15个月，效果欠佳，主要与瘤体达9.2cm且分布于贲门、胃体小弯侧，浸润面积大、浸润深达浆膜外及淋巴结转移数目多有关，因此胃小细胞癌恶性程度高，预后极差，应尽早诊断、尽早手术及放化疗。