淋巴结肿大 乳头癌复发转移病例【中美加非妇科细胞学交流群病例50】

小王

张松林
45岁的女病人锁骨上淋巴结肿大，9年前甲状腺多发乳头癌，最大癌结节1.1公分，当时有一个淋巴结阳性。下面是细胞学。诊断转移癌很明确，但是甲状腺原发吗？

张鑫
细胞块像鳞

石岩
PTC间变了？

童国遐
没有淋巴细胞? Complete replacement or cystic change?

朱维娜
@张松林 TX 不太像乳头状癌，倒向鳞癌

张松林
CK5/6，p40, p63, p16 negative

朱维娜
再加CK19

梁小曼
锁上，左？右？要注意是否肺鳞癌的转移。

张松林
左锁骨上淋巴结

党鸿蔚
需要排除肺原发癌锁骨上淋巴结转移

童国遐
Figure1 appears to have papillary structures

张松林
各处检查包括肺部没有占位病变。GATA3, ER negative，淋巴结大约1.2公分，质坚硬

张鑫
那排除了乳腺原发

童国遐
Gyn tract?

张松林
PAX8，D2-40 and WT1 negative，TTF1 and PAX8





大家想的都比较复杂了。我看到细胞学觉得就是乳头癌复发转移，直接做了TTF1和PAX8去证实一下。没料到都是阴性，我只好做了一系列免疫组化去排除各种转移癌，结果都阴性。临床及影像支持乳头癌复发转移。因为我也没法完全除外别的转移癌，所以就叫了metastatic carcinoma, consistent with history of thyroid carcinoma. 我不明白为什么TTF1和PAX8都阴性。

童国遐
Ck7, tg?

张松林



CK7阳性，Tg阴性

党鸿蔚
同意“大家想的都比较复杂了。我看到细胞学觉得就是乳头癌复发转移，直接做了TTF1和PAX8去证实一下。没料到都是阴性，我只好做了一系列免疫组化去排除各种转移癌，结果都阴性。临床及影像支持乳头癌复发转移。因为我也没法完全除外别的转移癌，所以就叫了metastatic carcinoma, consistent with history of thyroid carcinoma. 我不明白为什么TTF1和PAX8都阴性”

童国遐
It might be anaplastic? How bad is the cytology actually under scope?

张松林
Does not look anaplastic under scope because most people at our QA just called papillary thyroid carcinoma before I showed the negative TTF1 and PAX8. But everyone also agreed with the thorough work up to exclude other possibility.

童国遐
Yes, your 1st figure does show pap structures. Patient will have surgery to remove the nodule.The tumor might not be able to enrich iodine. May not be a bad idea to convey that to clinician.

张松林
我想也许TTF1和PAX8，Tg都阴性和长时间后复发有关系，反正肿瘤细胞不受激素影响了，加上enrich iodine

平波
全阴性的肺腺癌也可以有啊。我想还是要看临床影像，最终按原发不明处理。即使按PTC处理，如二位老师所说同位素治疗未必有效

童国遐
没有tg, iodine most likely will not be retained in the tumor cells.

张松林
我不知道各位有这种类似的病例没有，长时间后复发的乳头癌有那些形态和免疫组化的变化

平波
@张松林 TX 没见过。总感觉这人分化差

张松林
我看看2008年的甲状腺癌片子能找回来看看吧，比较一下看看，如果分化差，病人多年了也没事，别处也没转移

平波
我是想如果这次是依然甲状腺的，那这个形态是分化比较差的。现在二元论的肿瘤不少，甲状腺癌又是高发，您做免疫组化是对的，的确需要除外甲状腺外器官来源

Lina Wang
@张松林 TX What is the fixtive? If it's not formalin fixtive.The expression of stains may not be right.

赵海鸥
@平波 复旦大学附属肿瘤医院 
甲状腺胸腺样分化癌(CASTLE)需要排除

平波
但是鳞癌标记不阳哦

Lina Wang
IHC stain results are not reliable when tissue is not fixed in formalin.

林晓岐
@张松林 TX interesting case。under low power, it looks like PTC, however, N features and cell block do not totally fit PTC. It looks like a PD adenoca.It is not anaplastic.

刘志艳
涂片缺乏炎症性、坏死性背景，细胞异型性大、失黏附，低倍镜少部分呈花瓣样、鞋钉样，结合免疫表型及病史，符合PTC复发去分化。前年年会我汇报过一例，PTC两次复发逐渐去分化成鞋钉型、微乳头型，TTF1逐渐失表达，逐渐获得TP53表达、ki67表达率明显增高。患者两年内死亡，建议复习原发切片，在肿瘤浸润前沿找一下是否有极性/黏附性缺失的肿瘤细胞，有提示意义

林晓岐
@刘志艳@山东大学齐鲁医院 你那个病例已经不属于PTC范畴，更偏向于anaplastic

刘志艳
是的。ATC和PDC都可以有PTC去分化而来，简单描述的是一个过程

张松林
Formalin fixation. 我现在也不是很理解细胞形态和免疫组化的异常，所以向大家讨教，希望有类似病例的可以拿出来分享一下。这个病例会有外科标本的，但愿手术会在我们医院，这样可以给大家反馈一下，肿瘤细胞有鳞样表现，乳头结构，所以PTC复发是最可能的。

平波
@张松林 TX 如果原来的PTC有BRAF mutation可以试试，当然不是说这例发生的了SCC的改变，但原理该类似吧。也许手术下来的标本能看到混合的成分，FNA刚好没有PTC的成分。FNA刚好没有分化好的经典PTC的成分。

杨旭
@平波 复旦大学附属肿瘤医院 同意。PTC 衍变成SCC不是很少见，多数retain BRAF mutation of PTC. 预后与Anaplastic carcinoma相似。
@张松林 TX 根据病史，我同意这例甲状腺原发的可能性大，但无论从细胞形态上还是免疫组化上看都缺乏PTC的特征。我会和临床医生讨论可能性，但不会把"consistent with history of thyroid cancer"写在病理报告里。My one cent

童国遐
@杨旭 衍变后, 应会有些IHC的SCC特征吧?

平波
@杨旭 另外，您知道ATC中BRAF的突变率吗？

张松林
我觉的细胞有鳞化表现但它不是鳞化，因为p40, p63 and ck5/6都阴性

童国遐
我也不认为是鳞化。但有趣的是, Cell block中有两类细胞, epithelioid 和spindled; 两者都是CK7阳性吗?

林晓岐
BRAF 突变不是甲状腺癌特异的。即使是P63，P40等阳性也不能说是鳞癌，PTC也会是阳性。@杨旭 同意。所以有人把甲状腺鳞癌划在anaplastic 范围内，因其预后相似。甲状腺鳞化？不知道是指metaplasia 还是differentiation? 良性还是恶性鳞癌？metaplasia 很常见于甲状腺。

张松林
上皮细胞CK7阳性，别的细胞阴性