儿童肾母细胞瘤病理诊断共识

阳光56

肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称Wilms瘤(Wilms tumor)，是儿童最常见的恶性实体瘤之一，约占15岁以下儿童恶性肿瘤的4%～7%，儿童肾脏肿瘤90%左右是Wilms瘤。20世纪60年代末以北美为代表的肾母细胞瘤国家研究组(National Wilms Tumor Study Group，NWTSG)后改为儿童肿瘤研究协作组和欧洲的儿童肿瘤研究国际协作组对Wilms瘤进行统一诊断、治疗等研究，各自均取得了良好的效果；二者主要差别是对于手术切除肿瘤时期的选择。北美儿童肿瘤研究协作组主张首先手术切除肿瘤，明确病理诊断和临床分期后，再进行化疗等综合治疗；而欧洲儿童肿瘤研究国际协作组则主张术前化疗，然后再手术切除肿瘤；上述两种治疗方案各有利弊：前者更有利于病理诊断、可选择精准的化疗方案；后者可使肿瘤体积缩小、利于手术切除、减少或避免术中肿瘤破溃，但术前化疗可降低肿瘤的临床分期，化疗后肿瘤继发性改变有时会影响病理精确分型和诊断。经比较研究，二者治疗后5年生存率没有明显差别。
”

由于病理诊断与分型是Wilms瘤治疗的基础与关键，因此有必要规范Wilms瘤的病理取材和诊断分型标准，以提高诊疗水平，北京儿童医院集团病理协作组所属15家儿童医院的病理医师经过组织有关临床及病理专家共同参加专题研讨会，结合各自临床病理诊断实践及研究成果，并参考了国内外有关文献，主要就Wilms瘤的术前诊断、手术切除标本规范化取材、病理诊断等达成如下共识。


临床诊断


1.临床表现：Wilms瘤发病男女无性别差异，或女孩稍多见；年龄：98%Wilms瘤患者<10岁，75% Wilms瘤患者<5岁，中位年龄3.5岁。常表现无痛性腹部包块、腹痛、血尿、高血压；也有因其他疾病就医而偶然发现的病例。大多数Wilms瘤为肾脏单发肿瘤，7%单侧多发，5%累及双侧肾脏。与Wilms瘤相关的综合征：WAGR、Denys-Dras综合征。        

2.影像学检查：

(1)CT平扫：肿瘤呈球形和椭圆形，低密度改变，密度不均匀，肿瘤包膜与肾脏界限清晰或部分不清晰，压迫肾脏，使残余肾组织呈"新月形" 、"薄片状"强化(图1)。术前化疗常可见肿瘤明显缩小或缩小不明显、出血、坏死、囊性变和钙化灶。(2)静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)：可以了解肾功能情况，依靠肾盂、肾盏显影来推测肿瘤的大小和位置(图2)。(3)B超检查：肾实质内可见中低不均混合回声，呈囊实性；仅见少许或无钙化；可见残肾与肿瘤呈"握球征" 。注意观察肾静脉、输尿管内和下腔静脉内是否有瘤栓。
图1 CT增强扫描显示肿块轻中度强化，内可见部分片状低密度未强化影，肿块后上方见明显强化的残肾影，呈新月形"边缘征" (箭头)改变，正常肾结构消失
图2 静脉肾盂造影，平片显示右肾见巨大包块影，中上部肾盏显影，明显受压向外上方偏移，中下部肾实质未见明显显影
图3 肾门及表面破裂取材示意图
图4 大体观察
图5 肿瘤标本取材示意图
图6～9 Wilms瘤，图6示弥漫性胚芽型，原始胚芽组织弥漫分布并可见上皮样分化　HE　中倍放大　图7　示蛇型胚芽型，原始肾胚组织由间叶组织分割呈蛇状分布，可见少许小管结构　HE　低倍放大　图8　示混合型，由胚芽、小管和间叶组织组成　HE　低倍放大　图9示间变型HE　低倍放大
图10 叶周型Wilms瘤　HE　低倍放大
3.临床分期(表1)：


临床诊断为Wilms瘤，应立即选择手术治疗，或视情况先选择细针穿刺活检明确病理诊断。对于少数包膜紧张、切除困难的Wilms瘤、肿瘤血栓已至腔静脉、术中可能导致肿瘤破裂增加腹腔污染、手术风险大、双侧Wilms瘤等情况，可选择化疗后再进行"二次探查"手术(欧洲儿童肿瘤研究国际协作组的主张)。不管是术前化疗或术后化疗，其临床分期均与肿瘤镜下是否完整切除、肾包膜是否完整、是否浸润肾窦血管、手术切缘是否有残留、部属淋巴结、肾周组织是否浸润、腹腔是否有浸润密切相关。



Wilms瘤大体标本(化疗或未化疗标本均适合)病理检查要点


1.标本的固定：(1)手术医师应在申请单上注明送检标本的种类和数量；对肿瘤切缘、肾静脉、肾动脉和输尿管切缘用缝线分别标记；将切除的淋巴结单独存放容器中并进行部位和数量的标记。(2)标本尽快在离体30 min内送达病理科，立即切开、固定，以防标本自溶。(3)病理科收到标本后在不影响病理诊断的前提下，取适量新鲜肿瘤标本立即冻存于标本组织库，然后用3.7%的中性甲醛液10倍左右于标本体积中固定24～48 h。

2.大体观察：观察肿瘤是单发、多发或多结节，肿瘤表面包膜完整程度，外科手术切缘是否有肉眼残留。切面特点的描述：肿瘤的大小，质地，颜色，与肾窦、肾脏的关系以及是否有坏死或囊性变等。

3.肾切除标本取材原则：(1)对切除的肾肿瘤标本进行称重、测量肾脏和肿瘤的大小；对疑有破裂或浸润区域应用不同颜色染料标记后再取材(图3)；不应剥离被膜和脂肪囊。(2)仔细查找肾周和肾门淋巴结，分别进行标注。(3)辨别肾门肾静脉、动脉及输尿管，仔细观察肾静脉内有无肿瘤血栓并评估血栓是否完整切除，于离断缘取材，并分别进行标记。(4)用染料标记肿瘤整个表面后再切开。沿长轴每隔1 cm进行平行剖开，显示肿瘤与肾脏、被膜及肾窦的关系；选择肿瘤的最大剖面全部取材，并分别标注拍照(图4，5)，注意将肿瘤与肾脏、肾盂及肾窦交界处包含其中；如有多结节病灶，每一瘤结节要分别再进行取材并标注。(5)非完整切除的肿瘤标本，需特别标注肿瘤切缘。

4.穿刺活检标本的处理：对于需术前明确病理诊断的肿瘤可在B超引导下进行穿刺活检术，穿刺2～3条(1.0～1.5) cm×0.2 cm大小的肿瘤组织，立即放入3.7%中性甲醛液中固定1～2 h，制片时需连续切片6～10张常规HE染色进行病理诊断，同时根据需要留取5～10张切片进行免疫组织化学染色。


Wilms瘤病理组织学诊断要点


典型的Wilms瘤镜下可见原始肾胚芽、上皮和间质三种成分，也可见其中两种或一种成分的Wilms瘤，但原始肾胚芽是病理确诊肾母细胞瘤的最主要依据。Wilms瘤组织学分型是根据肿瘤最大切面组织切片中上述三种成分的比例多少进行分型，因此，要求对所取的标本全部切片进行观察和计算各种组织成分的多少后，根据优势组织学成分进行分型；如果有坏死组织，则需将坏死组织去除后，再进行计算；此外，还要仔细观察肾包膜、肾周围脂肪囊、肾脏实质、肾盂、肾窦、肾门动静脉血管、输尿管以及淋巴结是否有肿瘤浸润。

病理组织学分类

1.胚芽为主型：Wilms瘤中胚芽成分>65%。胚芽细胞小，排列紧密，核圆形、椭圆形，核染色质较粗，有小核仁，核分裂象多，胞质少，嗜碱性。根据胚芽的排列分成四种类型：(1)弥漫性胚芽型(图6)；(2)蛇形胚芽型(图7)；(3)结节样或器官样胚芽型；(4)基底细胞样胚芽型。

2.上皮为主型：肿瘤中上皮成分>65%，上皮成分包括各种不同分化程度的腺腔、腺管、菊形团及由上皮细胞团构成的肾小球样结构，罕见情况下也可出现异源性上皮如黏液细胞、鳞状细胞、神经细胞等；根据上皮成分的分化程度又可分为分化型和未分化型。欧洲儿童肿瘤研究国际协作组强调上皮型中胚芽组织不得超过10%，否则为混合型。

3.间叶为主型：肿瘤中间质成分>65%，间质细胞主要为不成熟的黏液样或梭形细胞，骨骼肌是最常见的异源性细胞类型，其他如平滑肌、脂肪、骨、软骨、神经节细胞和神经胶质也可出现。

4.混合型：肿瘤由上述3种或2种组织形态混合构成，各成分均不大于65%(图8)。

5.消退型：对进行了术前化疗Wilms瘤，当整个肿瘤组织超过2/3发生坏死消退为消退型；如果坏死组织少于2/3，则根据残余优势的肿瘤组织成分进行分类并标注含量(如胚芽、上皮、间叶成分)：如果肿瘤细胞完全坏死，没有可供诊断的肿瘤细胞，为完全坏死型，说明对化疗敏感，预后良好。

6.间变型：Wilms瘤大约5%～8%发生间变，间变特征：(1)肿瘤细胞核明显增大，直径>相邻同类细胞的3倍；(2)细胞核染色质明显增多，核深染；(3)出现不典型或明显多倍体的核分裂象(图9)。根据间变数量的多少，可分为：(1)局灶性间变：每高倍视野间变的细胞少于10%，区域局限，限于肾实质(出现在血管间隙的应除外)，预后良好。(2)弥漫性间变：间变细胞多灶状，间变细胞和周围非间变组织界限不清，超出肿瘤包膜；间变细胞可侵及肾内或肾外血管、肾窦、肾包膜外、转移灶。预后较差。

7.术前细针穿刺标本诊断：含有胚芽、上皮和/或间质成分，存在或不存在间变，大部分可以明确诊断，由于取材有限，进行组织学分型和间变的诊断具有局限性。

特殊类型的Wilms瘤诊断

1.畸胎瘤样Wilms瘤：肾Wilms瘤变异型，肿瘤组织中除含有肾胚芽、上皮和间质成分，还含有异源性成分脂肪、软骨、肌肉、鳞状上皮等，其异源成分>50%肿瘤成分。

2.囊性部分分化型Wilms瘤：为多囊性肾肿瘤，囊壁被覆扁平、立方上皮，纤维间隔中含有多少不等、分化不同阶段的肾胚芽、上皮性小管或肾小球结构及间叶组织成分，还可见到骨骼肌、软骨、黏液样间质等，预后良好。

3.胎儿横纹肌瘤型Wilms瘤：一种间叶为主的特殊类型，30%为双侧，肿瘤切面质韧、像子宫瘤肌瘤样。镜下：肿瘤呈长梭形，大部分为分化好的胎儿横纹肌，肌纹理可见，含有岛状分布的原始肾胚芽或原始肾小管成分。患儿预后好。



Wilms瘤的危险度评估


Wilms瘤的危险度评估有利于临床综合治疗的选择，病理组织学类型与危险度评估密切相关，由于术前化疗或术后化疗方法的选择，两组评估方案与组织学类型的关系略有不同(表2)。



免疫组织化学及分子生物学检查


1.免疫组织化学的应用：免疫组织化学在Wilms瘤病理辅助诊断中作用有限，肾胚芽细胞表达波形蛋白、CD56，Wilms瘤在胚芽和早期上皮分化区域多呈弥漫表达，分化的上皮细胞呈灶性表达，间质分化和高分化的上皮区域常常阴性；上皮细胞表达CK、上皮细胞膜抗原(EMA)，肾胚芽细胞表达或不表达CK；横纹肌分化表达结蛋白、肌浆蛋白和MyoD1；PAX2表达胚芽及上皮、间叶、间变细胞。Ki-67表达在30%～80%；p53常表达阳性。

2.分子生物学诊断：Wilms瘤属于异质性肿瘤，和多种癌基因和抑癌基因的异常相关，但其实际临床意义有待多中心和大样本验证。(1)Wilms瘤基因是一种抑癌基因，位于11p13，Wilms瘤基因的突变以错义突变和无义突变为主，约10%～15%，且和肾源性肾残余、WAGR综合征、Denys-Drash综合征的发病密切相关，甚至和病理分型和远期预后有关。(2)染色体16q和1p区的杂合性丢失(LOH)提示预后较差。(3)染色体1q拷贝数增加是预后较差的因素。(4)其他基因异常：CTNNB1、WTX、IGF2、CDKN1C和KCNQ1等基因的突变。



肾源性肾残余(nephrogenic rests，NR)和肾母细胞瘤病(nephroblastomatosis，NS)的诊断


NR是异常残存的灶性胚胎细胞，呈幼稚的胚芽组织和/或小管，增殖时，细胞核增大，多灶状，有时难以和Wilms瘤鉴别。NR可以退化消失，或数年保持不变(休眠型肾源性剩余)，或增殖转化成Wilms瘤，约25%～40%的肾Wilms瘤可见肾源性剩余；单侧Wilms瘤中有肾源性剩余，对侧Wilms瘤发生风险增加。90%双侧Wilms瘤存在肾源性剩余

NR分为二种亚型：(1)叶周肾源性NR：肾胚组织位于肾的边缘，界限清楚，由肾胚、小管组成，间质缺乏。(2)叶内肾源性NR：肾胚组织位于肾皮质和髓质的任何部位，界限不清，与肾实质混杂存在。由间质、肾胚、不同分化程度的小管组成，间质常常较明显。当NR出现异型性时，为增殖性NR，在细针穿刺时，难以与Wilms瘤鉴别。

NS为弥散性或多灶性分布的NR，根据NR的组成可分为：(1)叶周型；(2)叶内型；(3)混合型；(4)全小叶型[18,19](图10)。多灶状和增殖性NR预后较差，全小叶型NS预后极差。


鉴别诊断


1.透明细胞肉瘤：男女比例2∶1，平均年龄3岁左右。经典的透明细胞肉瘤细胞排列成巢状、条索状，由分支状小纤维血管穿插于肿瘤细胞将其分隔。组织学可分为硬化型、细胞型和上皮样型，约3%可发生间变。肿瘤中未见肾胚、上皮及间叶组织同时存在，可与Wilms瘤鉴别。免疫组织化学：表达波形蛋白、cyclin D1，上皮性标志物、WT1、CD99等阴性。

2.肾恶性横纹肌样瘤：多见于2岁以内的儿童，肿瘤细胞弥漫排列，易侵入血管、包膜及肾实质。细胞核呈泡状，核仁清晰，细胞质可见粉染玻璃样包涵体。有时细胞小，呈未分化状，类似肾胚组织，但无上皮样和间叶组织。免疫组织化学INI1表达阴性，电子显微镜在细胞质内可见中间丝状结构，可与Wilms瘤鉴别。

3.神经母细胞瘤：可见不同分化的神经母细胞和纤细的神经毡，当形成菊形团，有时与分化差的小管类似，但没有肾胚、上皮及间叶组织成分。免疫组织化学仅表达神经分化的标志物：TH、PGP9.5、嗜铬粒素A(CgA)、突触素等，不表达WT1、CK、肌浆蛋白、WT1等。

4.先天性中胚叶肾瘤(CMN)：多见于1岁以内婴儿。肿瘤质地较硬，切面呈编织状。经典的CMN主要由纤维母细胞呈纵横交错状排列，肿瘤中可见少量残留的肾小管和肾小球。无肾胚、上皮成分。免疫组织化学：表达结蛋白、肌动蛋白、纤连蛋白，上皮标志物和Wilms瘤阴性；细胞型有特征性t(12；15)(p13，q25)易位。

5.肾畸胎瘤：可发生在各个年龄阶段，具有特征性的三个胚层的成分，其间叶成分和肾小球样结构，有时很难与Wilms瘤鉴别，但通过仔细的寻找，无一致性原始肾胚芽成分，也缺乏胚胎期的肾小管或肾小球结构，免疫组织化学WT1阴性表达。



病理诊断报告内容


1．大体描述：标本类型(完整肾切除、部分肾切除或其他)、质量、肿瘤位置(上极、中部、下极或其他)；颜色；肾脏和肿瘤及肿瘤的大小：长X宽X厚；肿瘤表面的完整度，是否有破裂；肾周围脂肪；肾门处输尿管、血管结构清晰度；是否有肿瘤残留。切面：肿瘤的数量；大小：长X宽X厚；包膜是否完整、清晰；颜色、质地、出血坏死的区域大小；与肾脏、肾窦的关系；淋巴结：肾门和肾周围淋巴结个数。

2．镜下描述：肿瘤的病理分型；是否有间变；危险度分层；肿瘤的包膜侵犯；肿瘤肾组织内侵犯；肿瘤包膜血管的侵犯(肾组织内/肿瘤内)；肿瘤的淋巴结侵犯(个数)；肾源性肾残余(类型)。

3．免疫组织化学检查：各实验室可选用，Wilms瘤表达WT1、波形蛋白、神经元特异性烯醇化酶、CD56、PAX2、Ki-67；横纹肌分化灶状表达结蛋白、肌浆蛋白和MyoD1；上皮细胞表达CK。

4．细胞遗传学诊断：根据各实验室的情况，可检测Wilms瘤基因突变和/或LOH16q和LOH1p等。

5．病理诊断示例：肾母细胞瘤，弥漫性胚芽为主型，弥漫间变，高危组，肿瘤切缘残留；淋巴结转移(2/6)；肾源性肾残余(有，叶内型)。



Wilms瘤诊断流程

本文来源：《中华病理学杂志》, 2017,46(03): 149-154.

xiaofeng

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