62岁男性患原发性精囊透明性细胞癌入院治疗病例分析

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　　作者：鲁欣，曾蜀雄，陈新等.临床泌尿外科杂志

　　性别：男

　　年龄：62岁

　　临床资料：患者因反复血精2年入院。曾在外院诊断为慢性精囊炎，行对症治疗无明显好转，经直肠前列腺超声（TRUS）发现右侧精囊有4cm×3cm实性占位病变，后于2013年8月入院。直肠指诊可触及质韧前列腺及右侧精囊肿块。

　　入院查体：实验室检查示PSA、CA199、CA125、CEA等肿瘤指标均在正常值范围。盆腔增强CT检查示前列腺右上方有4.8cm×2.8cm类圆形占位病变，边,界不清，CT值为-8~60HU，增强后轻度强化，CT值为-4~72HU，考虑为前列腺癌侵犯精囊可能性。MRI检查示右侧精囊125px×3cm软组织肿块影，以等长T1、T2信号为主，T2显示双侧精囊可见低信号液平，考虑为前列腺癌侵犯精囊，双侧精囊积血。行经直肠前列腺精囊穿刺活检示前列腺增生，精囊肿块见成片透明细胞，倾向透明细胞肿瘤。为进一步明确占位病理，行精囊镜检查，见肿瘤侵犯精阜，寻找射精管开口失败，取病理活检提示为透明细胞癌，转移性肾癌待排。遂行双肾CT增强及全身PET-CT扫描，排除肾脏占位病变及其它部位肿瘤的可能。患者诊断为右侧精囊原发性透明细胞癌，行开放性膀胱前列腺精囊切除术、盆腔淋巴结清扫术及回肠膀胱术。

　　大体标本剖面可见右侧精囊实性黄色占位病变，伴少量出血坏死。术后病理检查见右侧精囊腺巢状排列肿瘤组织，细胞胞浆透亮，核圆居中，肿瘤组织侵犯前列腺，未见淋巴结转移。免疫组织化学检查示PSA-，CK7-，CD125-，CD20-，RCC ，CD10 ，EMA 。

　　病理及免疫组织化学检查均符合透明细胞癌的诊断。术后2周出院，随访1年未见肿瘤复发及肾脏占位病变出现。

　　数字病理切片：

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　　讨论：精囊肿瘤多继发于临近组织肿瘤，如前列腺癌、膀胱癌及直肠癌，精囊原发肿瘤较为罕见，约占精囊肿瘤的1.34%，其发病高峰年龄在50~60岁。自1925年报道了第一例原发性精囊恶性肿瘤，到目前为止，国外有约70例报道。检索发现国内目前原发性精囊恶性肿瘤报道为39例。精囊癌最常见症状为排尿不畅伴或不伴血精或肉眼血尿，其余临床表现可有尿频、尿急、下腹不适、尿路感染等。这些临床症状并不典型，往往造成就诊的延误、漏诊或误诊，因此，原发性精囊癌发现时多已伴周围器官浸润或远处转移。由于精囊发生肿瘤时可有精囊位置改变，若同时伴有前列腺增生时，可使前列腺指诊准确性降低。Thiel等发现仅有30%的原发性精囊癌患者前列腺指诊无异常表现。Ohmori等（1994年）则发现原发性精囊癌患者可伴有CA125升高，检查患者血清及肿瘤CA125可作为鉴别其与前列腺癌或直肠癌的重要标记物。Thiel等认为诊断原发性精囊癌需排除前列腺及直肠肿瘤，血清PSA、CEA、CA125有助于鉴别诊断。本例患者PSA、CEA、CA125均正常，检查结果无典型原发性精囊癌表现。

　　精囊造影曾是诊断精囊肿瘤的重要影像方法，但因操作困难且有创，在精囊阻塞或精囊腔闭塞时价值降低棳加之本病罕见，近年来应用已少见。影像学技术的发展推动了精囊疾病诊断的进步，TRUS、CT、MRI及PET-CT的应用，极大提高了精囊疾病诊断的准确性。原发精囊癌可根据影像学表现大致分为肿块型、囊实型及多分隔囊肿型三种类型，其中又以囊实型较为多见。原发性精囊癌的肿块在增强CT扫描中多有明显强化，但本例在CT增强扫描时仅表现为轻度强化，其影像学表现并不典型，使其难以与前列腺癌伴精囊转移相鉴别。经直肠超声引导下前列腺穿刺是鉴别精囊占位病变性质的有效方法，而Hoshi等则认为由于穿刺活检获得肿瘤组织少，不足以行免疫组织化学染色，难以明确诊断像精囊癌这样的罕见肿瘤，且有漏诊可能。因此，约有45%的原发性精囊癌患者是根据最后手术切除标本才获得明确病理诊断。Egevad等认为可通过行前列腺电切方法获得足够精囊腺组织以明确诊断精囊肿瘤，但此法可引起逆行射精、尿失禁等并发症。其实用性有限。

　　目前精囊镜技术日趋成熟，其可在直视下发现精囊内新生物并取活检，这对于诊断原发性精囊癌有独特的优势。本例患者虽因肿瘤侵犯精阜导致精囊镜进入射精管失败，但足以获得足够肿瘤标本以做出明确诊断。典型的原发性精囊癌组织学表现多为乳头状腺癌，免疫组织化学特点为CA125 、CK7 、PSA-、CD20-，这可与前列腺癌及直肠腺癌相鉴别。本例免疫组织化学则表现为CA125-、CK7-，而RCC ，CD10 ，这与典型的原发性精囊腺癌免疫组织化学特点有明显的不同。但该患者肿瘤大体标本、组织学及免疫组织化学特点却与肾透明细胞癌相符合。本例患者随访1年后并未发现肾脏占位病变，可排除肾脏转移性肿瘤的可能。

　　由于原发性精囊癌罕见，暂无统一的手术治疗方案，其基本的手术治疗原则为达到切缘无肿瘤细胞残留。目前，根据肿瘤的侵犯周围脏器范围、患者年龄等不同情况，其手术方法包括精囊肿瘤局部切除术、耻骨后前列腺精囊切除术、膀胱前列腺精囊切除术加尿流改道和全盆腔切除术。术后是否行抗雄激素治疗、化疗或放疗等辅助治疗及治疗效果，目前尚存在争议。原发性精囊癌患者预后极差，Benson等于1984年报道约95%的患者在诊断3年内死亡。但若能早期发现和及时手术治疗，仍有文献报道其无肿瘤生存时间可达10年以上。该病理类型的预后尚需长期随访。
 

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