【连载】新病理科故事8 | 用规范性的准确病理诊断报告来展现病理科水平

陈诺

　　来新医院后，我一边做快速切片诊断，一边做常规病理诊断，在做诊断的过程中，发现取材不是很规范。有一个胃癌的患者，只取材6个蜡块，肿块部位两个蜡块，手术断端组织两个蜡块，淋巴结两个蜡块。我找来取材医生，询问淋巴结情况，他说：只摸到两个。然后，我当他的面重新取材，取到18个淋巴结。
　　我微笑着告诉他：如果在我原来的医院，我会罚你1800元，因为我规定肠癌手术患者，淋巴结至少要有15个，如果住院医师摸不够，主治医师摸，主治医师多摸一个淋巴结，住院医师罚50元，主治医师摸不够，科主任摸，科主任多摸一个淋巴结，主治医生就要扣100元。
　　取材医生有些不服气，他说：我觉得摸两个足够了，因为肿块已经侵犯到浆膜外，并且这两个大淋巴结都转移了，我觉得没有必要摸那么多淋巴结。
　　我很严肃的告诉他：每一份报告都代表着病理科的管理水平，质量水平，诊断医生的水平。规范的肠癌病理诊断报告，淋巴结必须全部都摸出来，最好15个以上，这样肿瘤科医生才能制定精准的化疗方案。
　　针对取材不规范问题，我在科室做了和原来医院相似的规定：乳腺癌至少摸淋巴结12个，胃肠道肿瘤至少摸15个，盆腔淋巴结至少30个等等，如果不够，这个报告不能发出去，科主任会亲自来重新取材摸淋巴结，如果科主任多摸一个，取材者就要罚钱100元。
　　这个规定出去后，没有罚一分钱，因为大家都在认真地摸淋巴结，淋巴结数量基本都超过了规定值，有几个没有达到规定值，我重摸后，也没有取到淋巴结，说明取材医生确实很认真的在摸淋巴结。
　　有一次，新来员工赵丽娜取一个肠癌的标本，没有摸到一个淋巴结，她将所有的肠系膜都取材了，取了一百多个蜡块，自己认真看了一遍后告诉我：主任，这个人组织全包了，都没有淋巴结。我看后确定这个患者是淋巴结缺如。这个医生的认真态度非常让我感动，后来发现她在诊断方面很有悟性，进步速度很快，大概与她做事非常认真有关。
　　为了让各种肿瘤疾病的诊断都规范起来，当新员工来之后，我和主治医生商量，制定了每个医生的亚专科方向，原则是每个人至少三个亚专业科方向，最好是每个方向至少有三个人参与（可以共同来讨论疑难疾病）。然后每个有自己明确亚专科方向的医生负责这个专科内疾病取材和诊断的规范性，同时把这个亚专科方向的交流机会，学习机会都给这个亚专科医生，让他很快成长起来。
　　主治医师对这个很感兴趣，每个人都很热情去做自己亚专科内疾病的规范性取材工作，规范性诊断工作，很快各个系统疾病的诊断都规范起来。
　　当然，实际工作中会出现反复情况，并不是描写的这么好，比如淋巴结取材，一段时间没有强调，可能又出现个别医生淋巴结取材少的情况（因为取材室环境很恶劣，摸淋巴结是很辛苦的工作，一般摸一个恶性肿瘤淋巴结至少要30分钟，如果一天有10个大标本，基本上要加班几个小时才能摸完，所以有些人受不了），我会让这个取材比较少的员工统计不同医生取材淋巴结数目的平均值。如果他最少，说明他确实存在取材不到位情况，不用罚钱，看着数字，他就会主动去努力进一步做好工作。
　　诊断报告也存在一些问题，比如肺纤支镜活检标本的诊断，有的人喜欢描述，有的人喜欢考虑为诊断，有的人喜欢不做免疫组化直接诊断，而规范性的报告是做免疫组化后进行明确的分类定性。我问一个经常做考虑为诊断的医生：为什么这么明确的癌，还要写考虑为？他说：因为我听过一次课，一个很牛的专家说在肺纤支镜活检标本中，因为组织太少，因为肺癌的异质性高，穿刺和大标本可能不一致，最好做倾向性诊断。我否定了他的观点：组织少，但是够恶性标准就要直接诊断，你的诊断报告只对报告相对应的组织负责，再说很多肺癌是不能做大手术的，就靠这个活检标本诊断，如果你总不确定，临床医生如何去给患者治疗，如果你实在不敢诊断，可以将切片上交！
　　医院为了配合我的工作，让管临床工作的万院长专门到我们科室进行了一个工作权限设置：我拥有科室最高的权限，可以修改任何一个人的诊断报告。于是，有些临床觉得不够完善的报告告诉我之后，我会做适当的修改。
　　我统一了肺纤支镜活检标本的诊断标准，从取材到制片，到免疫组化，到病理诊断。开始因为不是每个人都赞同我的观点，按我的要求做，我让技术员将肺纤支镜的小标本全部给我一个人做诊断，我会用一个规范性标准尽可能明确诊断。
　　有一天，一个本院医生（很遗憾到现在我也不知道这个医生是谁）带了一个外院标本到我们科室缴费检查，他说：袁主任，原来我们纤支镜取出的标本有些组织少的都建议送到肿瘤医院做病检，现在的诊断报告又快，又明确，我把其他医院做的标本带回到我们医院做病检。只要去努力，变化会出现，美好的结果也会到来，我很欣慰！
　　在我做纤支镜标本诊断一年半后，我感觉主治医师进步很快，已经成长起来，就开始逐渐把这份工作给他们做，他们都采用了我要求的标准诊断。
　　一个病理科的水平体现在病理报告的规范性和准确性上，管理的工作是让每份病理报告都规范，都尽可能的准确。如果科室有些医生诊断报告规范，有些医生不规范，说明这个科室规范性诊断医生很努力，是个人行为，管理还不到位。