皮肤淋巴瘤(5)——T-NHL（MF/SS）

为止

　　刚开始就说过，SS可看做MF的白血病表现形式。但最近研究显示两种疾病在分子表型上仍存在一定差异，故也有可能SS是一种独立的疾病，简介如下：
　　1.    定义：包括三点①外周血中出现异常的核扭曲T淋巴细胞>1000/ul，（又称Sezary细胞）。以前常用显微镜观察细胞的异型，但由于比较主观，现在多采用流式细胞学进行表型分析，特别是克隆性T细胞CD4/CD8大于10:1，伴有CD7或CD26的丢失；②红皮病。红皮病的标准严格，必须是皮肤呈弥漫性红色改变，如下图，仅仅由于病变播散导致红斑融合不能诊断；③淋巴结肿大。

　　2.    临床特点：与MF一样，虽然偶有20多岁年轻人报道，SS也还是多见于中老年，但发病率明显低于MF（占皮肤T-NHL的5%以下）。重要的临床特点红皮病，也称为‘红人’，尽管也可由其他原因引起，但如果是中老年，一定要把SS考虑在内。还常见手掌及脚掌因角化过度出现发红、脱皮、皮肤皲裂和指/趾甲脱落等。任何内脏器官均可受累，最常见口咽、肺和中枢神经系统，还可累犯淋巴结和骨髓。
　　3.    病理特点：活检组织SS的形态学与MF相似，呈红斑期晚期或斑块期MF改变，通常可见浓密的淋巴细胞浸润带。
仅从名称上看，大家会觉得都到了白血病期，那皮肤活检一定不会有诊断困难，肯定一看就是淋巴瘤了，但事实并非如此，尽管有的SS病例瘤细胞增大，但很多瘤细胞异型并不明显，仅表现为皮肤海绵状水肿，看下图是不是根本诊断不了淋巴瘤？

　　本人曾见过一例SS患者，典型的红皮病，但取皮肤活检仅可见少许淋巴细胞浸润，区域淋巴结呈皮病淋巴结炎改变，但血中可见SS细胞，所以提醒各位病理医生，碰到这种情况不要仅凭组织切片下一个炎症性诊断，一定建议患者做血液学流式检测。
　　研究报道仅有60%的SS可获得诊断性活检组织，其他病例只是外周血中可检出表型异常的克隆性T细胞，符合SS诊断标准，这时可诊断‘SS不伴有具有诊断意义的皮肤病变’。
　　4.    免疫表型：前面已经提到，大多数肿瘤细胞CD3+CD4+CD8-CD7-，特别是再能证明T细胞为克隆性增生就更具诊断意义。但需要注意这是基于外周血中sezary细胞的检测，皮肤活检中CD4/CD8增高不具有特异性，而通过流式可监测SS患者对治疗的反应。
　　5.    分子遗传学特点：如前所述，由于许多病例无明显的皮肤病理学改变，所以SS瘤细胞的克隆性也是通过外周血来证实。尽管二代测序可检测出一些分子异常，如JAK-STAT通路，RHOA，TP53等等，但都没有数量上的优势。
　　6.    预后：5年生存率10-30%，与临床分期和外周血中SS细胞比例有关，患者多死于机会感染，累犯淋巴结和内脏预后差，但骨髓受累的预后意义尚不清楚。