值得再次讨论的乳腺病变一例2018.04.06【中美加乳腺病理交流群病例248】

肖珊

刘梅301医院：
一个例有趣的病例，第一张为低倍，其余为局部放大，组化SMMHC、P63、CK5均阴性。征集名称
给几个选项，A浸润性癌伴乳头状筛状结构，B包裹性乳头状癌，合并局部浸润癌，C浸润性乳头状癌，伴筛状结构





张学东-聊城市人民医院：

B

上海闵行中心医院李国霞，群管：
C浸润性乳头状癌，伴筛状结构

吴焕文北京协和医院：
实性乳头状癌背景下的浸润。神经内分泌标记阳性可能性很大。

上海闵行中心医院李国霞，群管：
如果不给免疫结果，有的区域也蛮像实性乳头状癌的

刘梅301医院：
N内分泌标记均阴性

李长平吉林通化市医院：
A

刘梅301医院：
CK5所有区域均阴性，包括血管轴心周围
关乎肿瘤分期

上海闵行中心医院李国霞，群管：
答案里没有SPC伴浸润，所以我选C，毕竟有乳头
p63血管轴心也都阴性?

刘梅301医院：
是的，任何区域任何细胞，除了周围正常内对照

上海闵行中心医院李国霞，群管：
就是说都是浸润性癌

刘梅301医院：
在你怎么看圆形区域

吴焕文北京协和医院：
大的圆形细胞团细胞和结构都是实性乳头状癌特征，这种病例应该还不太少见。不能归入包裹。肌上皮情况不影响判断。神经内分泌标记不知道您做的什么。各个区域都有明显浸润的细胞细胞巢，应该对分期影响不大。

刘梅301医院：
@吴焕文北京协和医院 别太纠结是否叫SPC，毕竟可视作乳头状癌的实性variant

上海闵行中心医院李国霞，群管：
神经内分泌阴性也不影响诊断SPC吧。我也觉得像spc伴浸润，尤其那些大巢团

刘梅301医院：
SYN，CGA，CD56均阴性

吴焕文北京协和医院：
@刘梅301医院 没有纠结，我的意思很可能是spc背景。不影响分期叫什么应该都影响不大。感觉有的地方有细胞外粘液，图片太模糊，看不太清楚。

刘梅301医院 ：
没有细胞外黏液
第三张图片有细胞内黏液，仔细看看

吴焕文北京协和医院：

您可以放大这个区域看看

刘梅301医院 ：
一年前就看到了
这是一年前的会诊病例
依旧值得讨论
@吴焕文北京协和医院 你中了SPC的毒

孔祥田(Max)*Sacramento*CA]：
@刘梅301医院 I would call it invasive ductal carcinoma and measure the size of entire lesion to give pT stage. I don’t worry about SPC in this case.

上海闵行中心医院李国霞，群管：
确实有实乳头呀

吴焕文北京协和医院：
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] 孔老师，我实际上也是这个意思，同意您的看法，这一例整体判断浸润没有什么问题。只是相对于选项里的包裹，筛状，浸润性乳头而言，我侵向于spc背景。其实并没有什么临床意义。

刘梅301医院 ：
给几个选项，A浸润性癌伴乳头状筛状结构，B包裹性乳头状癌，合并局部浸润癌，C浸润性乳头状癌，伴筛状结构，D浸润性乳头状癌，合并浸润癌
接着听各位意见

施红旗金华中心医院：
孔子的中庸之道对我影响颇深。我选B觉得有安全感，不偏不倚

请看划线的段落，按照阿克曼他老人家的说法，能否叫做实性浸润性筛状乳头状癌？
估计是个低度恶性肿瘤
刘教授，您这个病人是一年前的事了，估计有随访资料和病人的转归吧 @刘梅301医院 

刘梅301医院 ：
给几个选项，A浸润性癌伴乳头状筛状结构，B包裹性乳头状癌，合并局部浸润癌，C浸润性乳头状癌，伴筛状结构，D浸润性乳头状癌，合并浸润癌请看划线的段落，E实性浸润性筛状乳头状癌。@施红旗 金华中心医院 
整理资料复习照片，觉得有趣就传上了。再查随访发现是14年的病例，只是照片的文件夹显示的17年。一会儿再询问一下患者的近况。容后汇报

Wei Shi-UAB：
I would call it invasive carcinoma arising from SPC

刘梅301医院 ：
给几个选项，A浸润性癌伴乳头状筛状结构，B包裹性乳头状癌，合并局部浸润癌，C浸润性乳头状癌，伴筛状结构，D浸润性实性乳头状癌，合并浸润癌，E实性浸润性筛状乳头状癌，F invasive carcinoma arising from SPC

上海闵行中心医院李国霞，群管：
F

刘梅301医院 ：
@宁波病理中心-周珏 有乳头状癌结构，为啥不能叫浸润性乳头状癌？
这样的区域不是浸润吗？那么原位吗？

@吴焕文北京协和医院 DR SPC，快请出来讨论一下

上海闵行中心医院李国霞，群管：
巢这么大，边缘圆滑
要不是周围有明显浸润的…

宁波病理中心-周珏 ：
浸润性乳头状癌不是这么光滑边界的
这种形态特征的癌明显好于真正意义的浸润性乳头状癌

薛卫成：
视作原位，前哨淋巴结活检

刘梅301医院 ：


宁波病理中心-周珏 ：
那到没有，其他区域有IDH的形态

刘梅301医院 ：
星为浸润，圆为原位。我从来不纠结不实用的例子

Bill， Emory：
@刘梅301医院 你发的那张就是solid papillary carcinoma 吧？

宁波病理中心-周珏 ：
所以我也倾向包裹或实性乳头状癌背景下的浸润性癌，预后应该会好于浸润性乳头状癌+浸润性癌

薛卫成：
我只关心前哨

刘梅301医院 ：

@宁波病理中心-周珏 这也挺圆润的

吴焕文北京协和医院：
@刘梅301医院 刘老师，被您说中了spc毒后不好意思出来说了

刘梅301医院：
@Bill, Emory 我没idea，原来考虑过，有感觉不像。给SPC这么多引申的形态，怕原著者着急
@吴焕文北京协和医院 我不care是不是SPC，关心浸润和分期，这是我show给大家看的本意
@吴焕文北京协和医院 我外检中只发经典形态的为SPC，引申的没随访没数据怕误导临床

吴焕文北京协和医院：
@刘梅301医院 我只是觉得之前您提供的三个选项可能不太完整所以发言的无论包裹性乳头状癌，浸润性乳头状癌，或者筛状结构的浸润性癌，感觉这例都不是很符合。

刘梅301医院：
D即你的意见或者F
那么问题来了，浸润灶最大径如何计算？

分别为A B C D

吴焕文北京协和医院：
这一例应该争议不太大，只要别认为是包裹，把浸润灶看成包裹内的成份。各个区域都有明确的浸润灶，而且相当一部分spc巢团形态很不规则。

Bill, Emory:
如果每个cluster都有in situ. A and B 似乎有些over stage。 C 可能好些。不过这个没有好的文章。只能从 multiple micro invasive 的结论引申。
做个淋巴结没问题。大多也是er positive her2 negative. 所以治疗应该没什么区别

Zaibo Li:
@刘梅301医院 A和Ｃ之间我会选A，B和Ｄ之间会选D。听从Bill教授的意见@Bill, Emory 

刘梅301医院：
患者的随访：2014年5月左乳腺单纯切+腋窝清，无淋巴结转移，随后4疗程化疗，一直口服来曲唑至今，健康存活。
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] 孔老师选A吧？我倾向这个，不过你们的专科团队遇到这种情况，都选A吗？

孔祥田(Max)*Sacramento*CA] :
@刘梅301医院Yes.  I chose A. I had a IDC case several months ago showing predominantly large nests with solid and SPC type DCIS, but LN positive for nests. I called it IDC and did not subtype it further. IDC can have different variants, we don’t struggle too much to subtype those carcinomas since the clinical management will be the same.

刘梅301医院:
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] ，只是纠结是否是浸润
@施红旗 金华中心医院 非类型之争，而是浸润与原位的鉴别。这个肿瘤2CM，预后很好。10CM可能淋巴结就转移了。我就遇到过这样的病例。WHO或CAP的指南规定源于病例报道。我们的例子没报出来，也就没说服力。

陈琼荣武大病理中心 :
谢谢刘老师分享病例并提出问题。我们不是搞乳腺专科病理的，碰到这例就发浸润性癌，IHC检测估计分子分型是Luminal A型，能指导临床预后治疗就行了

刘梅301医院:
@陈琼荣武大病理中心 谢谢你对乳腺专科的关注。乳腺病理的一个小数据可能影响患者是否化疗，是否10-15年的内分泌治疗。所以敬畏每个病例，发了报告会替临床纠结如何治疗。咱们国内医生虽有专科偏向，但是咱们都处理外科病理和血液病理的所有病例，我们不论是否本专科，诊断一律向新指南看齐的。

Wei Shi-UAB :
没有gold standard。整个肿瘤才2 cm，所以可能我会选A。即使overcall，临床最多也就是做个sentinel。不会化疗。所以这个case俺不会太纠结。当然别的选择也不能说是错的。different opinion而已。size说小一点，最多也就是不做sentinel。当然在米国化疗与否我们病理不发表意见，但一般不会出格。俺个人意见。@刘梅301医院 @孔祥田(Max)*Sacramento*CA] @张询（医科院肿瘤医院） 

刘梅301医院:
@Wei Shi-UAB 感谢参与，估计要是三阴和HER-2+的病例您也会选A。不过这时选CD的差别就大了。肿瘤科的医生会说小于0.5的三阴不化疗，大于要8周期，这时就纠结了。我们的部分专科临床医生遇到特殊病例还是会问我们的治疗意见。

Wei Shi-UAB :
@刘梅301医院 同意，具体问题具体分析。俺个人认为这个case 诊断（invasive CA arising from SPC）没有问题，虽然其他专家可能有不同意见。所以对治疗方案影响不大。如果三阴，俺就不会下此诊断。
如果三阴，也许应该化疗（虽然没有发言权）

刘梅301医院 :
@Wei Shi-UAB 两个是可以分开的问题，浸润范围的选项可以与诊断分开看
哦，你的意思是浸润范围的标准依免疫表型改变？

Wei Shi-UAB:
@刘梅301医院 不是。俺可能表达有问题。我们不能决定治疗，但我们的诊断影响治疗。如果三阴，不会是SPC，至少俺自己不会这样叫。关于size of invasion，对于这个case是一个judgement call。在这种情况下，俺自己的做法是：如果临床治疗没有大的变化，我们又没有金标准的话，我会选择高一点的。不知道这次的表达是否清楚
这是我选择A的理由。
因为我选哪个都不会化疗

Bill, Emory :
很好的讨论。如果SPC部分的核分裂比较高。临床送去Oncotype 分比较高。两厘米的肿瘤就可能化疗了。不知道各个医院是怎么处理？
而且病人40岁，还很年轻

Wei Shi-UAB:
我们送Oncotype比率不是很高，也有很多送Prosigna、MammaPrint或BCI，视情况或trial而定。@Bill, Emory 

Bill, Emory :
@Wei Shi-UAB prosigma不错，可以知道subtypes。