左肾肿瘤 考虑PRCC讨论病例【中华病理GU学组尿路病理交流群病例37】

小王

郭爱桃
我有个病例想请各位老师看看，男性，16岁，查体发现左肾肿瘤，行根治性左肾切除术















PAX-8



CD10



段亚琦
细胞的细节看不清楚，要不要排一下甲状腺乳头状癌转移啊

郭爱桃
肿瘤位于肾盂和肾盏的黏膜面，呈菜花样，广泛取材未见明确尿路上皮的肿瘤性病变

郭爱桃
最高倍



段亚琦
细胞不是很像，如果病变都在表面，我就不考虑甲状腺了，还是尿路上皮来源的，像肠型上皮化生

郭爱桃
肿瘤大小：3.5*3*2.7cm

胡桂明
肾盂原发的腺癌？

李朵
乳头状肾细胞癌？

胡桂明
肾乳头状肾细胞癌？

郭爱桃
我自己反复检查了标本，确定肿瘤位于肾盂和肾盏，不在肾实质，又查了病历，临床上患者以“劳累及饮酒后发现肉眼血尿”就诊

饶秋
尿路腺癌大多数是肠源性表型，表达肠源性标记。本例形态更接近prcc，但p504s阴性，这点不符合。如有可能在加做分子看看核型是否符合prcc

郭爱桃
@饶秋 南京军总 我的困惑是肿瘤明明长在肾盂内，不在肾实质

饶秋
@郭爱桃-301病理，群负责人 寄过来没问题。尿路也会有肾源性肿瘤。

郭爱桃
我也是更愿意考虑是个PRCC

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 an interesting case. Can you take more pictures from this area?



Especially right 3-6:00, low power to see the relationship with renal parenchyma .Also, do you have pictures for ki67?

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 also can you show ck7 and Gata3 in the areas of tumor and adjacent cystic lining? It will be great if you have normal urothelium as an internal control. I don’t see convinced renal pelvis mucosa from your pictures. I do suspect this tumor is arising from renal cortex for the reasons: 1) no overt urothelial mucosa; 2) if the cystic Lining is not urothelium, then it should be tumor component; 3) there are glomeruli around the cystic wall indicating tumor is located in renal cortex or renal cortex/medulla, but not renal pelvis where we usually don’t see glomeruli.



We can see glomeruli in this area.If it’s located in renal cortex, then the diagnosis of PRCC is established even p504s is negative and ck7 patchy positive. Do you agree?

郭爱桃



CK7



GATA3

CK5



S100P



p63



ki67



赵海鸥
@郭爱桃-301病理，群负责人 广谱

郭爱桃
广谱CK，孔老师说的那个位置周围肾组织



我全部发的是原图，需要下载后再看才清晰，我亲自看过标本，肿物确定长在肾盂和肾盏黏膜





最后这张是一个肾小盏的区域

段亚琦
我现在也觉得还是得考虑PRCC，尽管位置不太符合

郭爱桃
肿物周围的肾小管和集合管的免疫表现我也照了像，以下顺序分别为













再看对应的“囊壁”，免疫表达真的不一样















说PRCC我同意，但说这不是尿路而是肾实质我不同意，我更倾向于昨天饶秋教授的说法：尿路也可以发生肾源性肿瘤。我刚才又去检查了标本，我确信肿瘤长在肾盂和肾盏黏膜面。

赵明
@郭爱桃-301病理，群负责人 Need to exclude metanephric adenoma or, rarely Wilms’ tumor with predominant epithelial components.


赵明



能看到核分裂及异型性



这些都是核分裂像？

郭爱桃
我看一下

赵明
16岁男孩，瘤细胞看起来挺幼稚似乎核分裂很活跃？而且CK7和AMACR均阴性，PRCC的可能性似乎很小

饶秋
有两个边缘毛刺状像是真的核分裂

赵明
我想您可以做做CDH117， WT1， CD57， BRAF(VE1)看看？

饶秋
患者很年轻，诊断起来确实有压力，还是尽量多做点工作，多寻求一些客观依据

郭爱桃
CDH117是个啥抗体呀

赵明

Cadherin 17 是后肾腺瘤敏感而特异的标志物.pdf (3.07 MB, 下载次数: 0)

2018-9-30 11:32 上传

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郭爱桃
知道这个了，我们科没这个抗体。高倍那张昨天是随便照的，我找半天没找到那个视野，在别处照了一下，镜下核分裂像不容易找到。



这种的可能是凋亡的细胞



这个地方像分裂像，但那个细胞离开了上皮层

孔祥田



@郭爱桃-301病理，群负责人 do you have pax8, Gata3 for this field? If the cyst wall lining from 11:30 to 3:00 is urothelium, and the cyst wall lining from 3:00 to 7:00 will be different since there is transition from the cystic wall lining and the tumor in this area. @赵明 浙江省人民医院 Ki67 is too high for metanephric adenoma. Do you agree?

郭爱桃
没有，孔老师，免疫不是用这个块做的

孔祥田
Can you add? If this area is positive for pax8 negative for Gata3. Then it will support the tumor is arising from renal cortex and is invading into renal pelvis which is pT3a by current CAP guideline @郭爱桃-301病理，群负责人 

郭爱桃
孔老师您相信我，肿瘤是长在肾盂和肾盏黏膜上，菜花样的肿瘤，蒂部比较细

孔祥田
I trust you but I am also curious about the pathogenesis of this tumor@郭爱桃-301病理，群负责人 



This may be the key for this case

郭爱桃
我这个人癌热爱大体标本检查如命

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 we both I also love to see microscopic findings to look for subtle things to support my suspicion

郭爱桃
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA]  孔老师，如果一定要考虑PRCC，您会放入1型还是2型？我的问题是，按照现在用的核分级标准，这个病例实际上10倍下看不到明显的核仁。我下午把蜡块寄给饶秋教授，请他帮我们补齐一下工作

孔祥田
Type 1@郭爱桃-301病理，群负责人 but stage pT3a

郭爱桃
1型我接收，但是T3不行，肿瘤太局限了。如果真的是PRCC，我也考虑是在尿路肾源性化生的基础上发生

孔祥田
I will love to see the IHC results for that focus before finalizing the case@郭爱桃-301病理，群负责人 

郭爱桃
这个孩子根治术后的报告已经发过了，这次是回来补充免疫的。现在术后还不到1个月，临床还不急着治疗，所以我想先等一等饶教授那儿帮做的分子，等节后再发补充报告，加做的免疫和分子的结果等做完了我再和各位老师汇报。
@赵明 浙江省人民医院 赵明，我想偷个懒，麻烦你从你的宝库里找找看有没有尿路上皮肾源性化生的基础上长PRCC的那种文献
@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] 谢谢孔老师，等节后我再向您汇报补充免疫的结果

赵明
@郭爱桃-301病理，群负责人 暂无

韩桂萍



@郭爱桃-301病理，群负责人 像不像这个后肾腺纤维瘤的图？现在叫中肾腺纤维瘤，发生于儿童。应该叫后肾腺纤维瘤，但没见到纤维成分。或者考虑后肾腺瘤。

郭爱桃
@韩桂萍-哈医大二院病理 真的好像啊。韩老师，你这是本什么书啊？现在的教科书都没有再提到这样的图像

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 @韩桂萍-哈医大二院病理 AFIP series.

郭爱桃
关于后肾腺瘤我的知识大部分来自于WHO

孔祥田
@韩桂萍-哈医大二院病理 can you screenshot the text and share with us?
@郭爱桃-301病理，群负责人 I don’t have the book

韩桂萍
我在一个外国网站上看到的图，实际图该是AFIP上的。我截图来



郭爱桃
我们科以前资料室有过一整套，不知道现在还在不在了，我明天去翻翻

韩桂萍





在这个网站上的，





chami2015.pdf (4.52 MB, 下载次数: 0)

2018-9-30 11:32 上传

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郭爱桃
太感谢了(^～^)  看起来我这个的确是个好例子

韩桂萍
这篇文献里报道了儿童后肾腺纤维瘤合并乳头状肾细胞癌，二者相同的分子异常。

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 your case is worthwhile spending more time and effort to study before a conclusive diagnosis rendered

GU kidney metanephric adenoma vs PRCC modpathol2015.pdf (1.91 MB, 下载次数: 0)

2018-9-30 11:32 上传

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@郭爱桃-301病理，群负责人 another paper talked about the difference between metanephric adenoma and PRCC

郭爱桃
后肾腺瘤我总结过，还讲过课。我们科1999年到现在应该有29例，但这样的形态在我们以前的例子中都没有过，我一直和科里同事讲后肾腺瘤、实性型PRCC和上皮为主型肾母是三种都表现为“密集小管状结构”的肾脏肿瘤，需要鉴别，现在看来这种说法并不全面，虽然绝大多数后肾腺瘤瘤细胞都排列成小管状、短乳头和肾小球样，但偶尔会有排列成长而大的乳头，甚至以长、大乳头为主的时候，所以形态学上细胞核还是非常重要，我怎么看怎么就觉得我们这个例子的核不够恶。

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 29 cases are big group of this entity Are you going to add WT-1, CD57? High Ki67, mitosis are not supposed to be seen in metanephric adenoma(MA). The ddx now is still between MA and PRCC. Let’s wait for your completion of IHC studies.

郭爱桃
我前两天的那个例子我这里能做的工作做好了，如下











赵明
就像最初说的那样：后肾腺瘤 VS 上皮为主型Wilms瘤。

郭爱桃
嗯呢，你是对的

赵明





饶秋
再等等CDH17结果，看到了太多核分裂像，而且ki67高，核幼稚是垂直于腺样或乳头排列

郭爱桃
@饶秋 南京军总 嗯，再等等你那儿的结果

赵明
倾向于上皮成分为主型wilms tumor

郭爱桃
还有一点点肿瘤，一会儿全给他取了





这些乳头或轴心的小管您可以仔细看看吗？我感觉核是有异型的，不同于后肾腺瘤。核的形态拉长了，也比较拥挤。染色质粗。

甘华磊
Adult Wilms tumor is diagnosed based on well-knowncriteria described by Kilton et al.

These include 1) the tumor under consideration should be a primary renal neoplasm; 2) presence of primitive blastemic spindle or round cell component; 3) formation of abortive or embryonal tubules or glomerular structures; 4) no area of tumor diagnostic of renal cell carcinoma;5) pictorial confirmation of histology and 6) patient's age >15 years

甘华磊
这个CASE倒是契合我年会投稿题目，成人肾母分化有时确实与后肾腺瘤鉴别困难，BRAF也不可靠

赵明
确实有一些是过渡的，后肾腺瘤→杂合特征→上皮为主型Wilms tumor @甘华磊-复旦肿瘤

郭爱桃
饶秋教授帮忙做的部分工作结果：7、17没有三倍体，CDH17阴性



这是我们后来发出的补充报告，因为情况罕见，最好请我们领导签的报告。考虑肾母就属于肾实质的病种了，所以想请饶秋教授抽空给我们做点评和总结@饶秋 南京军总 

饶秋
感谢郭教授给我们分享了这个精彩病例，我们从中学到很多。这例肿瘤很特别，诊断可能会有争议。形态及免疫组化等除外了尿路起源的肠型或苗勒管分化的腺癌后，要考虑肾源性肿瘤。主要包括乳头状RCC、后肾性腺瘤、肾源性腺瘤、上皮为主型肾母细胞瘤。该肿瘤WT1阳性，CK7、p504阴性，同时也补做了7、17着丝粒FISH，为阴性结果。不符合PRCC。所以我们基本上在后肾性腺瘤和肾母细胞瘤之间做选择。仔细看肿瘤细胞密集区域，存在核分裂和异型性，甚至有类似不成熟区域。补做了CDH17、braf均为阴性。患者相对年轻，后肾腺瘤更多见于成年人。因此更倾向低度恶性的肾源性肿瘤，诊断更接近上皮为主型肾母。从学术上的角度来看，正如赵明教授推测，肾源性的肿瘤也许存在一个从良性到恶性的谱系，有些很难界定。尤其是后肾性腺瘤和完全上皮为主型肾母。他们之间的关系需要我们进一步去探索！

孔祥田
@饶秋 南京军总 @郭爱桃-301病理，群负责人 Thanks for the extensive workup! I agree without chromosome 7, 17 trisomy, PRCC is out of the differential diagnosis! Between metanephric adenoma(MA) and wilms tumor, I will choose wilms tumor too for the following reasons: 1)this tumor has invasive growth pattern, it grows into Renal calyx. I have never seen a MA growing this way yet; 2)mitosis is easy to see in this case, and not easy to find in MA; 3)the proliferative index by Ki67 is higher than what we usually see in MA; 4)the immunoprofile can be identical for both which are positive for WT1, cd57, and cd56. There is still unusual for this case is that pax8 positive. I haven’t found a paper talking about wilms tumor with positive pax8 expression yet. We all know that pax8 is a marker for renal tubules. @赵明 浙江省人民医院 told me he encountered wilms tumor with positive pax8, especially for predominant epithelioid differentiated wilms tumor. I would believe what he said, and his proposal for 后肾腺瘤→杂合特征→上皮为主型Wilms tumor seems reasonable, plus wilms tumor could express pax8 and differentiates towards renal cortex. @甘华磊-复旦肿瘤 had some wilms tumor cases, I am wondering how many cases have positive pax8!  It’s a great case and so many pathologists shared their thoughts! Great discussion! I believe everyone will benefit from this case and from the case discussion!

郭爱桃
PAX8在肾母中的表达咱可以做一下。我们科肾母的病例很多，我这儿可以做。同时建议大家如果自己单位的病例多的话，也可以做做，数据重复性强才有说服力。

孔祥田
@郭爱桃-301病理，群负责人 I type in with my cell phone! Yes, if multiple institutions do a collective study, the data will be more convinced!