前体淋巴组织肿瘤(3)

为止

　　四、诊断要点：
　　ALL/LBL最基本的检查包括形态学和免疫表型(免疫组化和流式细胞学)，遗传学和分子生物学等，借此划分独立亚型和预后分层。
　　1.形态学上，B-ALL/LBL主要和伯基特淋巴瘤（BL）、急性髓系白血病(AML)和髓系肉瘤（MS）鉴别，BL的肿瘤细胞较ALL的细胞普遍偏大，胞浆丰富，充满脂质空泡，核染色质更为凝集。髓系原始细胞的肿瘤细胞胞体偏大，核形态可不规则，浅染。另外在AML或MS中，常伴有一些分化成熟的粒系成分及嗜酸粒细胞，对于诊断具有提示意义。
　　2.免疫表型：诊断ALL/LBL免疫组化与流式细胞学检测所用抗体相似，NCCN指南推荐的基本抗体组合包括：①免疫组化：CD45, CD19, CD20,CD79a, CD3, CD2, CD5,CD7, TdT, CD1a, CD10, cyclin D1；②流式细胞检测略多一些：kappa/lambda,CD45, CD3, CD5, CD4, CD7, CD8, CD19,CD20, CD10, TdT, CD13,CD33, CD1a,胞浆CD3（cCD3）, CD22, MPO。
　　ALL/LBL免疫表型的判断要点包括两个方面：早期B或T细胞标记的表达和无明显的髓系分化特征。前者主要通过CD34和TdT，在T-ALL/LBL还可通过CD99和CD1a的表达加以确定。值得注意的是，并非所有ALL/LBL均表达原始或不成熟细胞标记，例如，＜5%的B-ALL/LBL可CD34和TdT双阴性，如果单纯靠免疫组化检测，会漏掉这部分病例。流式细胞学检测由于抗体数量多，在把握原始/不成熟B细胞和成熟B细胞方面优于免疫组化，除了CD34和TdT外，还可依据sIg、轻链（kappa和lambda）、FMC7加以识别，上述标记在成熟B细胞中表达，不表达提示为不成熟B细胞。ALL/LBL可出现髓系抗原表达，而急性髓系白血病（AML），尤其是AML伴t(8；21)/RUNX1-RUNX1T1,可出现B系抗原CD19、PAX5、CD79a的表达，通过流式细胞学检测更能准确划分细胞系列，排除AML以及罕见的混合表型急性白血病（MPAL）。有关MPAL的诊断标准参见下表。

　　3.遗传学检测是ALL/LBL不可或缺的内容，尤其是B-ALL/LBL，通过划分不同的遗传学亚型，便于临床分层治疗和判断预后。不仅如此，遗传学检测对于B-ALL/LBL的诊断也有帮助。一些伴有MLL基因重排的B-ALL，可不表达原始细胞标记，而出现成熟B细胞标记sIg和轻链的表达，若不进行遗传学或分子生物学检测，可能会误诊为弥漫大B细胞淋巴瘤或高级别B细胞淋巴瘤。
　　五、总结：
　　1.绝大多数ALL/LBL的诊断主要通过形态学结合免疫表型确定，但一定要排除急性髓系白血病（AML）以及罕见的MPAL。
　　2.谱系划分方面，流式细胞学较免疫组化更具优势。但须注意并非全部ALL/LBL均表达原始细胞标记CD34和TDT，密切结合母细胞的形态学特点以及流式细胞学检测把握不成熟B细胞标记十分关键。最后，IGH和TCR基因重排不能作为谱系判断的依据，除了B和T系ALL/LBL之间可交叉表达外，AML也可出现IGH和TCR重排阳性，诊断困难时，应以流式细胞学检测结果为准。
　　3.对于B-ALL/LBL，要行遗传学和分子生物学检查进一步分型。而T-ALL/LBL，WHO分类中没有进行遗传学亚型的划分，但需结合流式细胞学检测将ETP-ALL区分开来。