组织细胞起源疾病（3）——肿瘤性病变（LCH）

为止

　　接着介绍LCH病理诊断方面的内容：
　　4.形态学：
　　（1）所有病变都要证实LCH细胞群才能诊断。Langerhans细胞体积较大、卵圆形，非“树突状”。细胞比较温和，非典型性不明显，核分裂像可能很高但病理性核分裂像不明显。胞浆中等且略呈嗜酸性，无颗粒。核具有特征性，呈皱褶模式、可凹陷，具有“咖啡豆样”核沟。也可见核皱褶的双核、多核细胞。核膜薄，染色质细致，分布均匀，核仁不清晰。
　　（2）背景常见嗜酸性粒细胞（但不是都有），有时可以出现嗜酸性微脓肿，具有Charcot-Leyden结晶。
　　（3）坏死常见。还可见多少不等的淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和巨细胞。晚期病例LCH细胞减少，而泡沫状巨噬细胞和纤维化增加。骨或骨旁软组织LCH易出现缺少折叠细胞核的破骨样巨细胞，坏死区或骨折区常出现中性粒细胞。极少病例LCH细胞呈现“欺骗性”的梭形细胞样形态。

　　（4）超微结构显示，胞浆内有Birbeck颗粒，拉链样结构，具有球茎样膨胀末端。
　　5.转分化观点：一部分 DCs肿瘤（包括 LCH）常与淋巴系统肿瘤共存或之后发生。考虑与淋巴样细胞向组织细胞转分化有关。约30%纯LCH出现单克隆IGH重排， 但没有形态学或免疫表型的证据表明LCH来源于B细胞。 此外，约 20% 纯 LCH 出现单克隆TCRG重排，一些病例同时存在T细胞和B细胞基因重排。
　　6.分级：LCH细胞核形态特点非常温和，且形态一致，即使出现活跃的核分裂像也是如此。但如果出现明显的核异型性，特别是出现非典型性核分裂像时，就要考虑LC肉瘤。一些成人病例侵袭性较强，细胞多形性明显且核分裂指数高，但不够肉瘤的诊断标准。
　　7.免疫表型：
　　（1）CD1a,以胞膜及核旁阳性为特点。langerin（CD207）是胞浆颗粒状阳性。S-100是胞核及胞浆阳性；
　　（2）CD68、 HLA-DR（+）、CD74（+）,CD45/LCA（+）；
　　（3）CD2（+/-）、CD4（+/-），CD15（-）, CD30（-）；
　　（4）CD31 和p53在LCH表现（+）；而反应性增生时（-）；
　　（5）CD21（-）,CD35（-），lysozyme（-）/弱（+）；
　　（6）一些病例CD14和CD163（+），与预后关系仍需验证。
　　（7）CD207（+）的细胞簇以及CD14+/CD207-的细胞会同时表达BRAF V600E。

　　8.遗传学：尽管存在普遍的ERK活化，而50%的LCH病例存在BRAF V600E突变。此外，25%病例被发现有MAP2K1突变，而且几乎总是出现在BRAF胚系突变病例。 目前发现BRAF V600E突变与 BRAF激酶域区活化的多种系统性组织细胞疾病有关，导致BRAF激酶持续活化和MAPK信号通路高活化状态，并且它的下游参与细胞进展的基因转录活性也增强。这条分子通路提示这些组织细胞是克隆性增生，由持续活化的MAPK信号通路驱动，成为靶向治疗的靶标之一，也为这些肿瘤功能性分子遗传学研究提供依据。
　　2015年以来, 许多研究发现组织细胞肿瘤中，14%多骨硬化性组织细胞增生症（Erdhim-Chester disease，ECD）的患者和27% 播散性幼年黄色肉芽肿（Disseminatedjuvenile xanthogranuloma，JXG）患者存在MAP2K1 突变。此外，ARAF，NRAS,KRAS,PIK3CA，PIK3CD等基因也被发现出现突变。

　　9.预后：（1）即使不进行治疗，病变局限，单一部位病变多表现为良性临床过程，先天性或婴幼儿疾病可以退化，但系统性疾病死亡率高。（2）单一病变部位且在低危器官的LCH（如骨，皮肤，淋巴结，胸腺），手术切除加保守治疗可以治愈。（3）系统性LCH多为慢性且易复发。如在高危器官-肝脏、脾脏和骨髓，可导致器官功能障碍，即使经过最佳治疗也会增加死亡率。耳、眼和口腔区域等颅面病变是高危病变，容易发展成糖尿病尿崩症。肺部LCH与其他部位LCH有很大差别，与吸烟关系密切。