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病例信息| 性别： | 女 | 年龄： | 30 |
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| 临床诊断： | |
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| 一般病史： | |
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| 标本名称： | 右卵巢肿物 |
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| 大体所见： | |
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本帖最后由 病理老周 于 2019-6-10 10:46 编辑
邢德印
上传一个卵巢肿瘤病例. 30岁，右侧卵巢肿物. 大小好像是6-8cm 左右
诊断与鉴别诊断. end
平静
成熟性畸胎瘤并恶性黑色素瘤？
佟强
附属器恶性肿瘤？
郭晓静
@邢德印(妇科病理) 谢谢邢老师分享好病例！说实在没看懂只能说一下自己看片的感受,不对之处,期待老师批评指正
1.30岁,卵巢肿物,有皮脂腺鳞皮等成分～畸胎瘤没有问题。核心的问题是那些胞浆红染核异型的细胞什么？ 首先 背景疏松,神经毡背景？ 不像 也没看见未成熟神经管之类 所以未成熟畸胎瘤可以排除
2.细胞如此异型,难道是畸胎瘤成分恶性变？但我个人好像没有找到核分裂,另外如果是癌,粘附性不会这么差,感觉整个失去粘附力的感觉 所以鳞癌我觉得也不像
3.包浆红染,背景疏松～有些肝样细胞样
4.我的问题是 这些成分是畸胎瘤里的恶性成分么？是合并第二肿瘤么？ 是肿瘤么？ 看不懂 期待老师 揭晓答案,批评指正！谢谢！
黄勇
细胞胞浆内有脂肪空泡
然后寻找含有脂滴的恶性肿瘤@上海闵行李国霞
有哪些可能呢
李国霞
有成熟畸胎瘤成分了，另外这些成片肝样细胞，是生殖细胞肿瘤 如 肝样型卵黄囊瘤 还是 畸胎瘤伴体细胞恶变 如皮脂腺癌?是不是前者
肿瘤是囊性还是实性?
如果是成熟畸胎瘤伴恶变，最多是鳞癌，这例不像
我也注意到了胞质内泡泡。@黄勇251
但细胞不是那种明显大巢片的
郭晓静
@上海闵行李国霞 @黄勇251 同感加2
赵小辉
平老师的诊断+1
李国霞
如果肿瘤实性，病人年纪不大，有些细胞肝样，可能要排除卵黄囊瘤了
黄勇
是 有点散了
李国霞
细胞有些散，还有一些细胞核深染，所以 畸胎瘤伴体细胞恶变 如皮脂腺癌 我放后面
肿瘤是滴
张恒明
胚胎性癌放首位
异型这么大
有些细胞像滋养细胞肿瘤
李国霞
胚胎性癌，异型性应该更大，大核仁
邢德印
@张恒明－淄博 赞
各位老师说的非常有道理. 我的一个重要信息没有说，病人的hCG 升高l了
李国霞
可细胞没那么夸张呀
邢德印
@上海闵行李国霞 李主任，这还不夸张？肯定是恶性的
李国霞
恶性必须滴
我还盯着几个多核的看了半天
郭晓静
@邢德印(妇科病理) 期待老师分析讲解！谢谢！
邢德印
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 分子还没做呢. 郭主任认为是什么诊断？
李国霞
为啥做分子
郭晓静
邢老师 分析思路@邢德印(妇科病理)
@上海闵行李国霞 我打错字了
邢德印
@上海闵行李国霞 research. 李主任. 另外，分子对这个病例是非常重要的
@上海闵行李国霞 不管分子, 您诊断是什么？
郭晓静
其实张老师说完滋养叶细胞时 突然间感觉思路为什么木有打开呢记得在上海一个病例 低倍特别像鳞癌的 结果也是滋养细胞肿瘤
黄勇
中间型滋养叶?
李国霞
我就觉得细胞肝细胞样，两个意见
不看hcg情况，我可能宁愿先考虑卵黄囊瘤肝样型 再考虑滋养叶细胞肿瘤，后者我在子宫还把握不好尺度呢
江庆萍
@邢德印(妇科病理) HCG有多高呢
赵澄泉
有正常鳞状上皮，畸胎瘤成份，估计还是一xxx癌可能性大
黄勇
抛开临床情况 单看细胞 皮质癌 肝样癌可否考虑
杨鹏
考虑皮肤附件成份，而非肿瘤。@黄勇251
黄勇
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 什么成分
邢德印
@李绍条 浙江苍南 小李，hcg多少？
李绍条
江庆萍
第一次见到这种病例，这些成分是入侵进畸胎瘤的，还是就这样混合生长？6*8的肿瘤，很烧脑。如果是滋养叶细胞，更像上皮样滋养叶细胞。虽然散在生长的细胞有异性，但几乎没见到核分裂
李绍条
没有这么大，直径3-4cm左右
李国霞
是的@江庆萍（广医三院） ，不像绒癌里的细胞
ki67多少
江庆萍
@上海闵行李国霞 嗯，同意，不像绒癌长像
李国霞
就像ETT似的
所以 所谓肝细胞样感觉
郭燕
@李绍条 浙江苍南 终于有答案了
江庆萍
@上海闵行李国霞 对，我也这么想。所以，想问下HCG究竟有多高
李绍条
答案慢慢揭开中@郭燕 南通肿瘤
江庆萍
@郭燕 南通肿瘤 @李绍条 浙江苍南 貌似都有答案，要考死我们的节奏呀
郭燕
@江庆萍（广医三院） 江老师，我没有正确答案，正确答案在邢老师手上
江庆萍
@李绍条 浙江苍南 谢谢，看到了
@郭燕 南通肿瘤 静等答案
李绍条
患者因为临床考虑异位妊娠做的手术
阿丹
中间滋养细胞
中间滋养细胞的形态蛮典型的
黄勇
如果是滋养叶细胞 应该够肿瘤了吧
李国霞
够肿瘤
阿丹
1.询问病史，排除转移，2.寻找合体或细胞滋养细胞，排除绒癌。
邢德印
邢德印
p63、hCG、hPL
任永昌
PSTT累及！
李国霞
平地一声雷
累及？
阿丹
那就是转移了，pstt转移至畸胎瘤中。
李国霞
瘤中瘤？tumor in tumor？
邢德印
国内的组化是Gata3 阳；HLAG阳
sall4阴
ki67 20-30%
李国霞
有没有可能不是转移？
阿丹
国内的病例？之前陈晓端老师也有一例类似病例，在群里发过。
邢德印
我怀疑是生殖细胞直接来源的滋养细胞肿瘤
和畸胎瘤并行
极为罕见
李国霞
子宫或宫颈有病变吗
邢德印
我觉得有的话，如果没有切除，会有肿物，hCG还可能持续升高. 猜的
王昀
@邢德印(妇科病理) PSTT＋成熟畸胎瘤，这是属于混合性生殖细胞肿瘤吗？
阿丹
之前是有pstt病史吗？
邢德印
@王昀 是的. 我们本院会就有类似的病例
李国霞
反正 成熟畸胎瘤 不是 原始生殖细胞肿瘤
平静
@邢德印(妇科病理) ，邢老师，请教一下，为什么考虑PSTT而不是ETT？
邢德印
@平静 佛山市妇幼保健院 hPL和p63 是最好的组合
我觉得PSTT的诊断没有任何问题. 其它都是猜了
比如起源
李国霞
起源 说不清呀
王昀
@上海闵行李国霞 这个概念我一直有点混乱，两种成分之一是原始生殖细胞就可以吗，另一种是成熟性畸胎瘤算混合吗
邢德印
@上海闵行李国霞 做STR就可以知道. 但是遗憾的是这个病例我们没有患者的正常组织做比较
李国霞
算吧 再问问群内各位老师@王昀
PSTT ICD-O 是1呀
王昀
我理解应该算，定义说的是至少一种成分是原始生殖细胞
杨鹏
直接发绒癌多省事
邢德印
@上海闵行李国霞 在一定的环境下.
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 绒癌如果是gestational 是化疗敏感的；ett 和pstt 化疗不敏感
李国霞
哦，看到了 p63阴性
杨鹏
原发绒癌也不是没有。何况在一个畸胎瘤里。
@邢德印(妇科病理) 如果能STR 就完美了
邢德印
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 绒癌hCG是弥漫强阳
这个不是
杨鹏
@邢德印(妇科病理) 谢谢邢老师
李国霞
ki67不低@邢德印(妇科病理)
王昀
Ki67分裂象坏死透明细胞HCG水平，这些都是提示不良预后的对于PSTT来说，HCG术前1000已经很高了
邢德印
@王昀 我记不清了. 好像有坏死. 没照. 谢谢王主任把白片交给我
王昀
如果有这些不良预后的提示的话还是会上化疗的
江庆萍
@邢德印(妇科病理) PST细胞增生还是PSTT？
我的意思是这些细胞混杂在畸胎瘤里，脑洞大开下，是否是算畸胎瘤的一种成分，而非单独肿瘤
再搅下局
王昀
@江庆萍（广医三院）对单纯增生的中间型滋养细胞肿瘤来说， ki67太高了
李国霞
是否原始生殖细胞来的 还是要分的吧
李绍条
患者的二次手术后报告单
王昀
江庆萍
这种混合生长模式很不可思议。不知道边上有没有单纯的PSTT
邢德印
我可以做一下ki和HLAG的双染. 不过我认为PSTT的诊断没有问题
@李绍条 浙江苍南 厉害啊小李.
李绍条
我也认为还是PSTT
邢德印
这个我比较肯定
坏死和典型的血管分布
解正新
@李绍条 浙江苍南 你的是另外一个病例？
李绍条
患者去上海做的二次手术，并做了术后化疗
同一个
张杰
血管显示种植部位IT的行为方式
邢德印
其实我们非常尊重的一位专家完全同意这个诊断
解正新
@邢德印(妇科病理) 邢老师发来的没使用原图，没有那么清楚，看个大概
张杰
卵巢成熟性畸胎瘤里面混合着妊娠种植部位滋养细胞肿瘤！！啧啧，咋长出来的，是个伤脑细胞的问题！
李绍条
我再搅一下局吧，发一下患者刚开始的会诊结果，二次手术后病理诊断又改了
阿丹
报告明显周氏风格
李绍条
在此感谢一下邢老师和郭老师，@邢德印(妇科病理) @郭燕 南通肿瘤 给了很多的学习机会和帮助
解正新
上图的“血管壁取代”是PSTT的独有特征
李国霞
后面邢老师发的图片 还可以猜一下
张杰
@李绍条 浙江苍南 这次发的会诊报告，让我们心里亮堂多了
李绍条
问题是二次手术后病理诊断变了
邢德印
@李绍条 浙江苍南 @郭燕 南通肿瘤 谢谢好病例. 我会进一步follow. 到时汇报
PSTT的诊断是没有疑问的.
李国霞
畸胎瘤 没提？
李绍条
谢谢邢老师
应该是没剩下多少肿瘤组织了@上海闵行李国霞
邢德印
说明一下两次的诊断不是同一位专家看的
李国霞
也不是一个标本
淋巴结转移的图片让我们看看?
PSTT 淋巴结转移…
邢德印
但都是hcg 散在阳性；二者组化一样，除了ki低
王丽
这个病人虽然是两位医生看的，但是实际上是同一位专家的意见
都是母系的
邢德印
@王丽 谢谢王老师. 那这个病例的讨论到此为止吧.我也仅是个人意见. 不见得对. 我会继续follow这个case. 但是就不公开了
王丽
希望看到邢老师的后续结果
解正新
好病例，倒不是因为罕见，把深入的鉴别诊断又温习了一遍
王丽
@邢德印(妇科病理) 邢老师，您对这个病例STR结果M1M1有什么看法？向您学习
李绍条
王老师，STR要不要查父系的？不懂
@王丽
刘爱军
@城北 谢谢及时整理，不必爬楼也看到了精彩讨论。
卵巢生殖细胞肿瘤，可以发生绒癌，也同样可以发生PSTT或ETT，瘤细胞不同的分化而已。这样的病例虽然罕见，但是“PSTT瘤中瘤”更是罕见中的罕见了。所以，个人意见，更多倾向于原发，属于混合型生殖细胞肿瘤。@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 @张杰-群管
陶祥
我谈点看法：这人查过STR，证实是M1M1，就是肿瘤来源于原始的单倍体的生殖细胞。这份报告是在第一次会诊后出的。在育龄女性（这人30岁），诊断非妊娠相关的滋养细胞肿瘤需要非常慎重，所以妊娠相关的滋养细胞肿瘤作为第一考虑，而且形态也是PSTT样的，所以诊断了PSTT，可能源于宫腔妊娠，也可以是卵巢妊娠。而第二次手术后，有了STR的结果，证实是非妊娠相关的。由于PSTT的定义是胎盘部位的滋养细胞肿瘤，而这个患者就不可能有胎盘，也就不应该有这个肿瘤的名称，而绒癌包括了细胞、合体和中间型滋养细胞的各向分化的恶性细胞，所以诊断绒癌合适，并注明了单核细胞为主的绒癌。
请教邢老师，是应该遵循肿瘤的定义呢，还是遵循肿瘤的分化来命名？因为这例的确就是PSTT的生物学行为。
张杰
@刘爱军 301病理 谢谢刘老师，这个病例太复杂，很多不明白的地方有待学习
刘爱军
主要看分化@陶祥，复旦妇产科医院
李绍条
就这个病人而言，不同诊断名称对临床治疗会不会有影响
江庆萍
@陶祥，复旦妇产科医院 有道理。但还想请教下，绒癌是三种滋养叶细胞混合，中间滋养层细胞较少。那绒癌里的中间滋养层细胞是否包含胎盘部位滋养叶细胞
非妊娠相关绒癌
另外，这个病例里的单核细胞指何种细胞呢？
陶祥
种植部位的中间型滋养细胞
江庆萍
@陶祥，复旦妇产科医院 谢谢
张杰
@陶祥，复旦妇产科医院 谢谢陶老师，您这么讲解我们就知道为啥诊断绒癌了
杨鹏
@陶祥，复旦妇产科医院 谢谢陶老师讲解
王昀
这个例子，如果认为是绒癌的话，怎么证实含有细胞滋养细胞和合体滋养细胞呢？如果是单相型的绒癌（以IT为主的），那和PSTT怎么鉴别呢
张杰
@王昀 和妊娠无关，没有种植部位
王昀
那既然有非妊娠相关的绒癌，就证明肿瘤干细胞或者是原始生殖细胞可以分化出来IT，那为啥不能有IT的肿瘤呢
@张杰--聊城群管 那只是个名字，回到原始的细胞什么都有可能
解正新
非妊娠的叫it的肿瘤 类似pstt 可能是恰当的，但是没有这个名字
张杰
@王昀 是的，这也就是陶老师提出的是遵循肿瘤的定义呢还是分化呢
解正新
最终是殊途同归，定义和分化没有大的差别，如果有，那是因为还不完善
赵澄泉
Nice case with interesting discussion
张杰
也可能在不久的将来有 非妊娠相关的类似种植部位IT的肿瘤
王昀
谢谢各位老师的讲解，又把这部分的内容好好学习了一下，感谢分享
江庆萍
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 卵巢也可以妊娠
陈晓端
@王昀 同意你的观点，是一种非妊娠性单一性中间型滋养细胞肿瘤（生殖细胞起源），我们也有一例类似的病例，预后目前还好，16年的病例。
杨鹏
嗯，我的意思没表达清楚
王昀
@陈晓端浙江大学妇产科医院 好多好病例
胡余昌
太烧脑的病例，每次遇到类似病例都要复习一遍鉴别诊断，有时反复和临床大夫磋商。
请问HSD 3B1这个抗体怎么样？
刘爱军
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郭晓静
谢谢老师们！好多知识啊 真的要好好消化下了。谢谢！
邢德印
@王丽 王老师，有了STR的结果，肿瘤的来源就非常明确了. 这是生殖细胞来源的PSTT. 类似一少部分的绒癌来自生殖细胞
@刘爱军 301病理 完全同意刘老师爱军主任的看法
@陶祥，复旦妇产科医院 以前没注意陶老师在群里啊. USCAP幸会赵老师的得意弟子我觉得定义是死的，而我们对疾病的认识和理解，特别是在有了新的技术和辅助诊断工具的情况下，是活的
@陈晓端浙江大学妇产科医院 陈老师那里就是一个资源宝库而且做了很多滋养细胞方面的工作
@胡余昌-宜昌市中心人民医院-群管 胡老师，HSD3b1是一个很好的抗体，比HLAG好. 它可以标记implantation site IT cells 和chorionic type IT cells. HLAG 标记psn 和ett不好. 但是它并不能告诉我们是哪一种滋养细胞肿瘤. hCG hPL 和p63 可以
王曦
@邢德印(妇科病理) 邢老师手头有没有STR在滋养细胞肿瘤诊断方面的文献，想学习一下，不知道M1M1是啥意思
邢德印
@王曦 武汉同济 说实话我也不知道m1m1是啥意思我只是听说生殖细胞来源. 但是知道了单倍体，那么就是生殖细胞来源了
@王曦 武汉同济 STR帮助鉴别绒癌的来源
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