【3.1病例读片】右股骨下端软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤

为止

　　年龄：女性
　　性别：13岁
　　一般病史：
　　因右侧大腿疼痛加剧2个月，并导致跛行而入院。体检发现大腿远端肿胀和触疼，但无活动受限。平片显示日光射线性骨膜反应。患者无体重减轻或疲乏，也无创伤史。2周后CT显示一个局部侵袭性、皮髓质、骨干-骨骺病变，皮质旁延伸达10cm。活检考虑为软骨黏液样纤维瘤后2周，MRI检查显示远端肢体局部进展性皮髓质病变并延伸到软组织，符合骨肉瘤改变，由于第一次病理诊断与影像学检查不一致，遂进行了第2次活检。术后进行了3个周期的新辅助化疗，但患儿在化疗3个疗程后2周死亡。

　　病理诊断：右股骨下端软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤
　　讨论：骨肉瘤是骨最常见的原发性非造血系统恶性肿瘤，通常发生于儿童和青少年（中位年龄在10-14岁之间）。最常累及的部位是长管骨的干骺端。骨肉瘤包含具有相当多样组织学特征的病变谱系，其中普通性骨肉瘤是最常见的亚型。
　　软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤是1989年Mirra等首次定义的4种低级别原发性骨中央性骨肉瘤的一种亚型，虽然具有低级别形态学特征，但有较高的转移潜能和较差的预后。软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤最大宗报道的病例为6例，所有病例都是在手术切除后最终明确诊断，这表明该类型骨肉瘤诊断困难。
　　软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤影像学上可类似于各种良性或恶性肿瘤，可为成骨性、溶骨性或膨胀性病变。大体上，该类型骨肉瘤可表现为黏液样肿瘤，切面有黏液样胶东状。组织学上，软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤特征为疏松细胞呈小叶状聚集，包埋于高度黏液样背景内。小叶显示少和富于细胞性区域（常位于周围），被纤维血管间隔分隔。肿瘤细胞从星状、拉长到多角形。细胞核轻度到中度多形性，核深染。胞质嗜酸性，可空泡状，提示软骨样分化。核分裂象为1-7个/HPF。核非典型和高Ki67增殖指数高度提示恶性，但骨肉瘤的诊断仅仅根据肿瘤细胞产生的骨样组织。然而，当恶性骨样组织未取材时，活检上组织学诊断非常困难。本例第一次活检未见任何骨样基质，第二次活检可见非常局灶性骨样基质。免疫组化可有帮助，肿瘤细胞表达vimentin、osteopontin和osteonectin，不表达S-100、SOX9、P53、CD34。
　　软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤由于与软骨黏液样纤维瘤非常类似，因而最重要的鉴别诊断是软骨黏液样纤维瘤，后者是一种良性纤维黏液样肿瘤。患者年龄、发病部位、影像学表现是二者区分的基本特征。软骨黏液样纤维瘤通常发生于30岁以下病人，表现为长骨干骺端（股骨远端和胫骨近端）和髂骨境界清楚的溶骨性病变。虽然软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤能发生于任何年龄和在长骨内不同部位，但表现为境界不清的溶骨性、成骨性或膨胀性病变。诊断线索是除了非典型、坏死、非典型核分裂象增加，软组织或骨侵犯外，还需要骨样基质形成。而且，vimentin阳性和S100阴性可有诊断价值。鉴别诊断也包括软骨肉瘤、低级别骨肉瘤以及一些普通性骨肉瘤。因此，诊断应该基于认真的组织学分析和紧密临床影像学检查。
　　虽然软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤为低级别骨肉瘤，但大多数病例显示对化疗反应有限，复发和相对增加的转移率。治疗是手术切除及术后化疗。