淋巴瘤病理诊断攻略

晓晓

　　来源：中华名医汇
　　相对于胃癌、乳腺癌等其他恶性肿瘤，淋巴瘤的病理诊断及其复杂，在没有专科病理经验的情况下，出错的概率比较大。同时，淋巴瘤有几十种不同的类型，一旦误诊，治疗和预后都会受到极大影响。据某淋巴瘤论坛统计，参与会诊的病人当中，有近40%的病人会诊报告和原来诊断不同！原因有很多种，例如活检切下来的组织不完整，切片质量欠佳，染色效果不好以及病理医生水平有限都会导致出现病理误诊或者难以定最后定论的情况。
　　无论是良性误诊恶性还是恶性误诊良性，都对病人的人生造成极大的影响。因此，通常病理报告出来后，建议会诊其它医院的病理科，如果多份报告一致，那么按照临床医生建议进行后续处理，如果有出入，就要详细了解情况，做出判断了，淋巴瘤的病理是最困难的，肿瘤细胞与正常细胞较难区别，所以误诊在所难免。曾经有病人治疗结束了才会诊病理，发现是良性的，而同时具有致癌性的化疗药物已经注入体内，追悔莫及，也有人一开始报告是良性的，结果几个月后继续增大，会诊病理才知道是恶行淋巴瘤！
　　哪些情况下极力推荐做病理会诊：
　　1.未给出明确淋巴瘤病理分型的报告：
　　例如：非霍奇金淋巴瘤B细胞源。
　　这个报告虽然告诉了我们是恶性的非霍奇金淋巴瘤，且是B细胞类的，但是并没有告诉我们它到底是什么亚型的淋巴瘤，到底是滤泡淋巴瘤还是弥漫大B淋巴瘤还是MALT淋巴瘤还是套细胞淋巴瘤等其它更具体的分型。不同分型治疗方案是有差异的。
　　我们在治疗淋巴瘤时，都要精确到具体是什么亚型的淋巴瘤才可以更好的指导我们的治疗。
　　例如：某病人被当地医院诊断为非霍奇金淋巴瘤B细胞起源。未做进一步分型，那么当地临床医生很可能只给他用CHOP方案，但是经过其它医院专家会诊，病理报告定为：非霍奇金淋巴瘤滤泡1-2级。这种情况下，病人的治疗可能发生变化。临床医生考虑病人无全身症状时，可能会对病人不做任何治疗，观察即可。但是如果确诊为非霍奇金滤泡淋巴瘤3级。那么它的侵袭性高，就必须治疗，且滤泡淋巴瘤会推荐后期做美罗华治疗的维持治疗。这就是详细给淋巴瘤分型后带来的临床治疗指导意义。所以对于没有具体分型的淋巴瘤诊断病人，建议做会诊。
　　2.出现“不排除，倾向于”字样时
　　当报告中包含“不排除，倾向于”这三个字时，表明病理科医生不能确定是不是淋巴瘤，这种情况下这张病理报告对于治疗就没有任何参考意义了，必须找专家进一步会诊确定到底是不是淋巴瘤。使用“不排除，倾向于”可能是医生水平有限，或者切下来的组织不完整，切片质量不好等原因造成的。但也有情况下病理医生处于严谨使用这两个词来表达判断。
　　3.诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，未区分是生发中心起源还是非生发中心起源
　　当报告为弥漫大B细胞淋巴瘤时，您或许认为这已经是很详细的报告了。然而，弥漫大B细胞淋巴瘤还要进一步区分肿瘤细胞是生发中心起源还是非生发中心起源的。做这样的区别是因为生发中心起源的弥漫大B治疗效果较好。1-2期的使用CHOP方案有50%以上治愈希望，联合美罗华可以提到到60-70%，但是非生发中心的弥漫大B，单纯CHOP方案，1-2期只有37%左右的治愈希望。联合美罗华后可以极大提高治疗效果，提高到60%左右。这样看来，非生发中心弥漫大B比生发中心弥漫大B更加需要美罗华的支持。而美罗华大部分地区是自费的（除开广东，大庆，烟台等地）知道这个区别后，家属可以更好的权衡是否要使用自费的美罗华。生发中心的可以不考虑用美罗华，毕竟只是提高了10%左右的治愈率。但是非生发中心的可能显得更为需要美罗华。
　　4. 诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤的病人
　　由于有的医院病理科医生水平有限，常把滤泡淋巴瘤误诊为弥漫大B细胞淋巴瘤，这是个很严重的误诊，滤泡淋巴瘤1-2级别，通常没症状的话，有可能是不需要治疗的，观察即可，滤泡淋巴瘤3级，就要参考弥漫大B治疗，但是预后不如弥漫大B，甚至需要做美罗华的维持治疗，而弥漫大B是可以不需要维持治疗的，这在治疗方案上有显著区别，所以建议非专业病理科诊断的弥漫大B患者会诊下，看是否是滤泡淋巴瘤的可能。
　　5.多家三级甲等医院病理科出具报告后，结论不统一的。
　　这个也很清楚，病理报告有争议，作为家属或者病人没有鉴别相信哪份报告的能力，这个时候就需要国内最好的病理科出具报告以裁定最终结论。
　　6.心理压力大，不放心当地医院的病人
　　事实上，我个人认为所有的病理都有必要做一次会诊，以免误诊，毕竟输入的化疗药，本身也是具有致癌作用的。这也是医生拿不到报告，不给治疗的原因。有的家属认为，我们怀疑是淋巴瘤。要不就打化疗尝试下看看。我想说：这不是感染，是化疗，本身就有很大的毒性和副作用。不能随便试！必须有病理报告！
　　7.治疗不顺利，出现病情进展或者复发的病人
　　如果在治疗中，出现了肿瘤的增大，有可能是病理不准确，我们用的方案不够针对，例如，有的霍奇金淋巴瘤，边治疗边进展，理论上霍奇金是比较好治疗的，如果出现进展，就要怀疑病理是不是有问题导致效果不好，很多患者本来判断是霍奇金淋巴瘤，出现肿瘤增大，怀疑病理，做了病理会诊，发现是侵袭性更强的介于霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤（灰区淋巴瘤）。这种错误本身是可以避免的，只要在专业病理科会诊下病理，知道是灰区淋巴瘤，就不用霍奇金的方案ABVD治疗了，直接用非霍奇金的方案CHOP或者R-CHOP。很多治疗效果不好的病人，其实就是病理不对，导致治疗不对。还有最近遇到的一例，某院诊断是弥漫大B，于是一直按照大B治疗，CHOP-E,GDP，DICE三个方案都用了，始终不能缓解下来，医生都觉得奇怪，怎么回事？？？病人实在承受不了了，万念俱灰，经过会诊才发现是：经典型霍奇金淋巴瘤！明明是霍奇金，按照非霍奇金治疗，效果上肯定有差异的……应该用ABVD，效果是最佳的。

小王

谢谢老师分享

大小王

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