免疫组化肿瘤诊断手册之头颈部肿瘤（一）

晓晓

​　　编译：刘勇、杨海玉

　　审校：路名芝

　　来源：迈新

　　中耳神经内分泌腺瘤，中耳腺瘤，中耳类癌肿瘤，中耳双性肿瘤

　　定义

　　表现腺体和神经内分泌分化的中耳肿瘤。

　　流行病学

　　肿瘤发生于成年累人，年龄范围大。

　　组织病理学

　　肿瘤结构最常表现为腺样但还可见小梁状、实性、器官样或浸润状。肿瘤由立方状至柱状细胞混合以多边形或浆细胞样细胞构成，核圆形，染色质呈点彩状。无核分裂象。

　　免疫组化

　　超微结构

　　可见膜包裹的神经内分泌颗粒和中间丝在核周形成的聚集物。管腔细胞具有微绒毛。

　　鉴别诊断

　　1、耵聍腺腺瘤：缺乏神经内分泌分化。

　　2、腺样囊性癌：表现核非典型及神经周围浸润。具有肌上皮分化。

　　3、中耳副神经节瘤：缺乏腺样分化和CK呈阴性表达。

　　4、内淋巴囊肿瘤

　　预后

　　复发率为18%。一般不发生转移，但是有报道个别中耳“类癌”伴淋巴结转移。

　　伴t(15;19)易位的胸腺和上呼吸道癌

　　定义

　　一种具有特征性t(15;19)(q13;p13.1)的罕见的胸腺未分化癌。该易位可产生由位于19号染色体的调控细胞周期的BRD4基因和位于15号染色体的公认的癌基因（正常只在睾丸中表达）NUT基因构成的融合基因产物。

　　同义名称

　　致命的中线性癌

　　病因学

　　尚不清楚是否与EBV相关。

　　流行病学

　　好发于儿童和青年人，女性多见。

　　临床特征

　　虽然大多数病例起源于胸腺，但也有发生于鼻窦、喉和膀胱的报道。常发生广泛转移。上腔静脉压迫常见。

　　组织病理学

　　大多数肿瘤表现未分化，由胞质较少的具有空泡状核和明显核仁的细胞排列成合体性片状。存在广泛的坏死和淋巴浆细胞性浸润。核分裂象多见。局部可见鳞化。有1例肿瘤表现粘膜表皮样分化。粘液染色阴性。

　　免疫组化

　　超微结构

　　电镜下可见少量的中间连接和基底板。

　　鉴别诊断

　　1、生殖细胞肿瘤

　　2、大细胞淋巴瘤

　　3、淋巴上皮瘤样癌

　　4、分化差的鳞状细胞癌

　　5、t(15;19)阴性的未分化癌

　　治疗

　　这些肿瘤对于一系列治疗方案似乎无反应。

　　预后

　　肿瘤具有高侵袭性，可威胁生命。可发生淋巴结、肺、骨、皮肤和软组织转移。

　　低级别鼻窦腺癌

　　定义

　　是一种罕见的肿瘤，通常起源于筛窦或上颌窦。

　　发生部位

　　低级别腺癌常发生于鼻腔而非鼻窦，而高级别鼻窦腺癌通常发生于鼻窦。

　　组织病理学

　　大多数分化良好的肿瘤类似于正常的结肠肠型粘膜。大部分肿瘤由背靠背的小腺体构成。腺体可呈囊性扩张或含有乳头状突起。细胞核较一致，核分裂象少见。至少可见到局部坏死。

　　免疫组化

　　见“鼻窦腺癌，小肠型”一节。

　　鉴别诊断

　　1、上皮性腺瘤样错构瘤

　　2、涎腺型肿瘤

　　3、小肠型腺癌

　　4、嗜酸细胞性乳头状瘤

　　5、转移性甲状腺乳头状癌

　　预后

　　病变常表现为局限性且预后良好。局部复发常见但侵犯的范围有限并且不侵犯中枢神经系统。但是少数情况下该肿瘤可致命。

　　内淋巴囊肿瘤，内淋巴囊腺瘤，颞骨/中耳的侵袭性乳头状肿瘤，内淋巴起源的低级别腺癌，Heffner瘤

　　流行病学

　　这是一种非常罕见的肿瘤。

　　临床特征

　　肿瘤在成人中的发病年龄范围较大。多数为散发性病例，其它与von Hippel-Lindau综合征相关。约有11%的伴有von Hippel-Lindau综合征的病人可发生内淋巴囊肿瘤（散发性病例及与von Hippel-Lindau综合征相关的病例均表现VHL抑癌基因失活）。病人在肿瘤明显之前常具有10年听力丧失的病史。

　　影像学

　　表现为颞骨后壁溶解性病变。常可见钙化。

　　组织病理学

　　这是一种具有乳头状囊性结构的腺样肿瘤。细胞形态多样。矮立方状细胞排列成乳头状和囊性结构。在这些结构深层可见其他排列成行的细胞，缺乏CK表达。囊腔内含有胶样物质类似于甲状腺癌。

　　免疫组化

　　超微结构

　　可见细胞间紧密连接、微绒毛、胞质内糖原和分泌性颗粒。

　　鉴别诊断

　　1、中耳腺瘤：缺乏乳头状结构，嗜铬素和突触素表达阳性。

　　2、耵聍腺瘤

　　3、脉络膜丛肿瘤：不破坏骨质。

　　4、副神经节瘤：缺乏乳头状结构，嗜铬素和突触素表达阳性。

　　5、转移性甲状腺癌：甲状腺球蛋白和TTF-1表达阳性。

　　6、转移性肾细胞癌：CK和波形蛋白均阳性。

　　预后

　　肿瘤生长缓慢。较大的肿瘤易复发，但不发生转移。

　　嗅神经母细胞瘤，感觉神经母细胞瘤，感觉神经上皮瘤，神经内分泌癌

　　临床特征

　　病人年龄范围较大。肿瘤起源于上鼻腔的鼻粘膜。

　　组织病理学

　　肿瘤由小至中等大小的伴有淡伊红染的胞质的细胞构成。细胞核呈圆形伴有细致的染色质，无明显核仁。细胞形成边界清楚的巢团状，周围包绕纤维性间质。可见丰富的毛细血管网。至少在局部可见到肿瘤细胞形成玫瑰花结状。局灶区存在鳞状或腺样分化。少数情况下肿瘤可成熟转化为神经节瘤。

　　超微结构

　　存在大量的神经内分泌颗粒和神经细胞突起。

　　免疫组化

　　鉴别诊断

　　1、鼻窦小细胞神经内分泌癌：核分裂象多见，坏死明显。间质中缺乏S-100阳性的细胞。可呈弥漫性CK阳性。

　　2、腺泡状横纹肌肉瘤：神经内分泌标记物和S-100呈阴性，但desmin和actin阳性。

　　1、黑色素瘤，小细胞变异型：更具多形性，神经内分泌标记物阴性但S-100呈弥漫阳性。

　　2、畸胎癌肉瘤

　　3、垂体腺瘤：表达CK和特异的垂体激素。

　　预后

　　依据临床分期仍不能判断预后。长时间无病生存与以下因素相关：

　　1、S-100阳性细胞数增加

　　3、ki-67增殖指数低于10%

　　头颈部平滑肌肉瘤

　　定义

　　头颈部平滑肌肉瘤可侵犯颈部、上颌部、颊部、鼻部或咽部。

　　流行病学

　　是一种罕见的肿瘤。

　　组织病理学

　　具有其它部位发生的平滑肌肉瘤的特征。具有炎性成分的倾向。

　　免疫组化

　　鉴别诊断

　　1、梭形细胞癌：常为息肉状和以粘膜为基础。可存在原位的或浸润性的上皮成分通常但不一定是CK阳性。Actin表达阳性。平滑肌肉瘤可表现局灶CK阳性。

　　2、梭形细胞黑色素瘤

　　3、肉瘤：

　　（1）肌纤维肉瘤：好发于头颈部。核呈细长形。肌源性标记物表达阳性。超微结构观察肌丝稀少，分布于细胞周边而不是弥漫性胞质分布。

　　（2）纤维肉瘤：呈人字形排列。核呈细长形。肌源性标记物只在局部表达阳性。S-100和CK表达阴性。

　　（3）恶性周围神经鞘瘤

　　（4）恶性纤维组织细胞瘤

　　（5）横纹肌肉瘤：发生于儿童，常侵犯头颈部。Myogenin和myoD1表达阳性。

　　（6）滑膜肉瘤

　　4、结节性筋膜炎：最常见于肢端。

　　5、血管内筋膜炎：倾向发生于头颈部。

　　6、炎性肌纤维母细胞瘤：炎性浸润以浆细胞为主，细胞核被拉长。通常呈SMA和muscle-specific actin阳性，其次是desmin。CK和ALK也可阳性。

　　7、平滑肌瘤：很少发生于头颈部。

　　8、肌纤维瘤：常侵犯头颈部。由小的深染细胞排列成血管周细胞瘤的模式。

　　9、孤立性纤维性肿瘤

　　10、良性神经鞘肿瘤

　　预后

　　平滑肌肿瘤的生物学行为具有位置特异性。头颈部的平滑肌肉瘤是侵袭性肿瘤。

　　施耐德乳头状瘤

　　定义

　　这些是鼻窦粘膜的良性肿瘤，可分为三组：

　　1、外生性或蕈伞型乳头状瘤：该型约占总数的50%，最常发生于前鼻甲，可能感染HPV6或11。

　　2、内生性乳头状瘤：该型常发生于鼻侧部或中鼻甲，可延伸至副鼻窦。可能感染HPV6或11或伴有EBV。

　　3、嗜酸细胞性或圆柱型乳头状瘤与HPV无关。

　　临床特征

　　病人年龄范围较大，但最常见于30—60岁。男性比女性好发。

　　组织病理学

　　1、外生性乳头状瘤：呈现外生性特征，具有厚的非角化性鳞状（“移行性”）上皮覆盖于纤维血管条索状物之上。分泌糖原的大鳞状细胞并非其特征。颗粒层、角化形成、炎性细胞浸润、非典型性和核分裂并不多见。

　　2、内生性乳头状瘤：呈内生性生长模式，可见上皮向间质伸入的图象。具有厚的非角化性鳞状上皮伴明显的基底膜，表面覆盖一层纤毛柱状上皮。常可见大量粘液细胞和粘液囊。大的透明细胞含有丰富的糖原。可见散在的核分裂且仅限于基底层。也可存在慢性的炎性细胞浸润。

　　3、嗜酸细胞性乳头状瘤：其发生部位与内生性乳头状瘤一样。结构可呈外生性或内生性。多层上皮细胞具有嗜酸性颗粒状胞质。粘液细胞伴上皮内粘液囊可含有中性粒细胞。

　　鉴别诊断

　　1、炎性息肉：通常为双侧发生，含有嗜酸性粒细胞且缺乏明显的上皮增生，但是含有增生的浆粘液腺。

　　2、嗜酸细胞性乳头状瘤伴粘液性囊：鼻孢子虫病。但是，该病变的上皮为非嗜酸细胞性且在间质中可见到微生物存在。

　　3、低级别鼻窦乳头状腺癌

　　4、鳞状细胞癌

　　预后

　　多发性复发常见，除非进行广泛的切除。内生性和嗜酸细胞性乳头状瘤可发生癌性转化，最常见的是鳞状细胞癌，其次是透明细胞癌、肉瘤样癌、粘液表皮样癌、癌伴内胚窦肿瘤样特征、小细胞癌或未分化鼻窦癌。

　　结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

　　定义

　　一种表现多种形态的结外淋巴瘤。常表现血管中心性、血管破坏和坏死。大多数病例为NK细胞型，少数由细胞毒性γ/δT细胞构成。

　　流行病学

　　病人平均年龄约为50岁，亚洲国家（日本、朝鲜和中国）及墨西哥、南美洲和中美洲等发生率高，好发于成年男性。也有报道发生于免疫抑制和移植后患者。EBV可能是致病因素。

　　临床特征

　　最常侵犯鼻腔、鼻咽部和腭部，也可侵及皮肤、软组织、胃肠道和睾丸。可继发淋巴结侵犯。骨髓侵犯不常见，但是可与侵袭性NK细胞白血病相重叠。

　　病人可表现鼻腔破坏、鼻出血或中线性破坏。病变可迅速播散，可在病变晚期伴发噬血综合征，与病人迅速死亡有关。皮肤病变表现为孤立性，但该病例通常表现为系统性病变，包括肿瘤、溃疡或血管炎/脂膜炎，常伴有噬血综合征。

　　组织病理学

　　在所有发病部位都可表现粘膜溃疡。病变表现为弥漫性淋巴瘤样浸润伴血管中心性和血管破坏。可见血管壁纤维素样坏死。常存在巨大的凝固性坏死，细胞凋亡明显。肿瘤细胞大小不等，或呈退行性变。细胞核有些拉长，即所谓的裂隙样细胞，混合以大的伴有圆形核的母细胞。病变常伴有大量的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，类似于炎性反应。

　　皮肤病变常表现为“底重”并可蔓延至皮下脂肪。嗜表皮现象罕见，但可表现被覆温和的假上皮瘤样增生，类似于癌。

　　免疫组化

　　细胞遗传学

　　常发生6q的缺失。缺乏TCR重排。

　　分子学研究

　　1、31/31EBER-1阳性。

　　2、T细胞受体β基因重排：0/7

　　1、T细胞受体γ基因重排：1/7

　　鉴别诊断

　　1、小细胞型与炎性浸润（以前认为是多形性网状细胞增多症）鉴别困难。伴有大量的炎性细胞的病例也是如此。EBER原位杂交极有帮助。

　　2、鼻部单纯性疱疹可形成广泛的淋巴样增生和坏死：淋巴细胞以CD56阳性为主。但是缺乏细胞毒性标记物反应以及EBV原位杂交阴性。

　　3、如果是皮肤病变，参见“皮肤T细胞淋巴细胞增生性病变”。

　　4、淋巴瘤样肉芽肿病

　　5、母细胞性或单形性NK细胞淋巴瘤/白血病

　　6、CD56阳性的外周T细胞淋巴瘤

　　7、肠病相关性T细胞淋巴瘤

　　8、如病变被覆温和的假上皮瘤样增生可类似于癌。

　　9、鼻腔淋巴瘤为NK细胞型，但副鼻窦淋巴瘤常起源于B细胞。

　　治疗

　　放疗对局限性病变有效，但通常联合化疗。肿瘤表达高水平的多药耐药基因可对化疗产生耐药性。

　　预后

　　有报道鼻部病变的病例5年生存率为58%。I期病变预后良好。鼻外病变具有高侵袭性。肿瘤常表现p53缺失或突变，但并不影响预后。CD94表达与预后相关。