宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）二

暮色

8 治疗

8.1 癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）的治疗

8.1.1 CIN I的处理

8.1.1.1 观察 阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。

8.1.1.2 随访 6个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查。

8.1.2 CIN II、III的处理

8.1.2.1 观察 只限于妊娠期的CINII、III的患者，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。

8.1.2.2 治疗 CIN II的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术，CIN III的患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法。因此，锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断）。

8.1.2.3 随访 每3-6个月进行1次细胞学检查，连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查，必要时阴道镜随访检查。

HPV检测也有助于CIN的诊断和随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。

8.2 宫颈癌的治疗方式

宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者（I-IIA1）可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于IIB以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2和IIA2期)采用以顺铂为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。

8.2.1手术治疗

手术治疗主要用于早期宫颈癌，即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa2（>4cm）患者采取手术治疗仍存有争议。2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布的子宫颈癌治疗指南中推荐以下几种方式：①同步放化疗；②广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；③新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者（特别是中、青年患者）更倾向于选择根治性手术。大量研究表明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。因此，首选根治性手术还是放疗时，应根据病情，慎重考虑。

对选择手术治疗患者的附件处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。

手术类型：

I型：扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术（适用于Ia1期患者）。

II型：次广泛子宫切除术，切除范围还包括1/2骶、主韧带和部分阴道（适用于Ia2期患者）。

III型：广泛子宫切除术， 切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道（为标准的宫颈癌根治手术，适用于Ib-IIa期患者）。

IV型：超广泛子宫切除术（根据患者具体情况）。

V型：盆腔脏器廓清术（根据患者具体情况）。

近年来对一些渴望生育的早期宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术，以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。

8.2.2 放射治疗

（对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗）

适用于各期宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期宫颈癌患者及不能耐受手术治疗的早期宫颈癌患者。放疗包括体外照射和腔内照射及二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高疗效，降低复发风险。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放、化疗。术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等危险因素，则术后需辅助盆腔放疗或放化疗。

8.2.2.1放疗原则 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个体化治疗是放疗的基本要求。

行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高，因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放疗方案设计不当就容易引起严重的并发症。姑息性放疗的目的是为了减轻症状，减少病人痛苦，但不一定能延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。

若放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放疗还是术后放疗。术前放疗是计划性的，其目的是通过术前放疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定，具有不良预后影响因素：如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放疗，减少局部复发，提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。

8.2.2.2 近距离照射 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。

①体内照射的放射源 　

放射源	镭226	钴60	铯137	铱192
放射比度(Ci／cm3)	2.1 最高3.8	1900	27.5	9000
半衰期（年）	l590	5.3	33	0.2(74天)

②传统的腔内照射法 斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。

③后装腔内放疗 后装腔内放疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率（0.667-3.33cGY／min）、中剂量率（3.33-20cGY／min）、高剂量率（在20cGY／min以上）。

后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多，一般情况下每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10GY，“A”点总剂量在35-45GY，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75GY-90GY。

④腔内放疗剂量的计算 后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。

8.2.2.3 体外照射

①体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1-2之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。

②常规放疗 在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗

靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。

采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6--12MVX射线。

界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）, 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。

应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。

剂量：采用常规分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。

③三维适形放疗及调强适形放疗 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV），一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm）形成PTV。放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5％范围内，同时评估危及器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。

8.2.2.4 腔内照射与体外照射的组合 除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布合理的有效治疗。

8.2.2.5 放疗并发症 由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。

①早期并发症 包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。

②晚期并发症 常见的有放射性直[url=]肠炎[/url]、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小[url=]肠炎[/url]等。最常见的是放射性直[url=]肠炎[/url]，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘，其次常见的是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。

8.2.3 化学治疗

化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人给予单药或联合化疗进行放疗增敏即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。

8.2.3.1 增敏化疗 NCCN治疗指南推荐方案：（在放疗期间增敏化疗）

DDP：50-70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。

DDP周疗：30-40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。

8.2.3.2 新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC) 是指患者在术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。由于几种方案疗效相近，NAC的最佳方案及给药途径尚未统一。FIGO(2006)推荐NAC方案：顺铂 50 mg/m2 ，IV，d1+VCR 1mg/m2 ，IV, d1+BLM15mg，IV，d1-3，每10天重复，共3次。

8.2.3.3 姑息化疗 主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2009年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。

8.3 宫颈癌分期治疗模式

8.3.1 宫颈早期间质浸润癌

由于活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，宫颈早期间质浸润癌即IA期的准确诊断需行锥切活检，并对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。

IA1期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型扩大子宫切除手术）。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率 <1%，大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。

IA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议到具备条件的医疗单位实施广泛宫颈切除术）。

8.3.2 宫颈浸润癌

8.3.2.1 IB1, IIA（<4cm）期 采用手术或放疗, 预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（III型扩大子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU＋顺铂或单用顺铂），可减少盆腔复发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。

8.3.2.2 IB2、IIA（>4cm）期 可选择的治疗方法：同步放化疗；‚广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；ƒ新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。

IB期的总生存率约80-90%，而宫颈直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40-70%。对早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时，有高危因素的患者选择放化疗更为有利。大量研究证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。

8.3.2.3 IIB及IIB期以上 同步放化疗（具体方案详上述放射治疗及增敏化疗）

9 随访

对于新发宫颈癌患者应建立完整病案，治疗后定期随访监测。具体内容如下：

治疗后第1-2年，每3-6个月进行1次宫颈或阴道细胞学检查；第3-5年，每6个月1次，然后每年随诊1次。胸部X线片每年拍摄1次，连续5年后根据情况而定。有临床指征时做CT扫描。

建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

水蒙蒙

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