弥漫性大B细胞淋巴瘤诊断 【临床病理学讨论版】

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来源：医学教育网

弥漫性大B细胞淋巴瘤是目前最常见的成人非霍奇金恶性淋巴瘤，占西方国家成人非霍奇金恶性淋巴瘤的30~40%，在发展中国家，所占的比例更高，达60%。在儿童淋巴瘤中，DLBCL所占的比例在10%以下。DLBCL发病年龄范围很广，平均发病年龄70岁，但亦可见于儿童；男性患者多于女性。

弥漫性大B细胞淋巴瘤的定义是大的肿瘤性B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍 。

Rappaport分类：弥漫性组织细胞型，弥漫性淋巴细胞与组织细胞混合型
Kiel分类：中心母细胞型，B免疫母细胞型，间变性大B细胞型
Lukes-Collins分类：大裂滤泡中心细胞型，大无裂滤泡中心细胞型，B免疫母细胞型
Working Formulation分类：弥漫性大细胞型，大细胞免疫母细胞型，弥漫性大小细胞混合型医学教育网
REAL分类：弥漫性大B细胞淋巴瘤

病因与发病机制
弥漫性大B细胞淋巴瘤发病原因目前尚不清楚。通常是原发性的，但也可由低度恶性淋巴瘤（如滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，边缘区B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤之结节型淋巴细胞为主型）进展或转化而来，有一些病例发生于一组自身免疫性疾病或免疫缺陷的基础之上。

典型的DLBCL，弥漫性增生的肿瘤细胞增生取材受累的淋巴结或结外部位的正常结构。淋巴结的受累可为完全性、部分性、滤泡内、窦样或几种形式混合。结外软组织及血管浸润常见，可观察到广泛或清晰的硬化带（一些病例伴有明显的硬化，形成分隔结节或“印度兵”排列（Indian file）现象）。肿瘤细胞为大的转化淋巴细胞，体积在不同的病例或同一病例中可有很大不同，核大于反应性组织细胞的核。但在一些病例中，核中等大小，造成与Burkitt（伯基特）样淋巴瘤鉴别困难。核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可透明、淡染或嗜双色。一些病例中的瘤细胞呈浆细胞样：嗜碱性、嗜派洛宁，伴有淡染的核周高尔基空晕。可有嗜碱性胞浆碎片，与炎症反应中的“浆细胞小体”不易区分。可见类似于R-S细胞的多叶核细胞或奇异细胞。核分裂像易见。从细胞学的角度，肿瘤细胞形态多样，可进一步进行形态学分类，但各亚型之间免疫表型以及基因学特征无明显差异。因此诊断时既可使用统一的弥漫性大B细胞淋巴瘤亦可采用形态学分类命名。

在WHO分类中，根据组织学形态改变将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为中心母细胞型、免疫母细胞型、富于T细胞/组织细胞型以及间变型四种变异型，另外还有2类特殊少见的亚型：纵隔硬化性大B细胞淋巴瘤和血管内淋巴瘤。

中心母细胞型（centroblastic type）
既可以是单一形态的多核裂细胞组成的中心母细胞性淋巴瘤，也可以是包含中心母细胞样细胞和多核裂细胞混合形成的一种特征性多形态细胞的浸润。
肿瘤细胞从中等大小到大的淋巴细胞，卵圆形或圆形。泡状核，染色质细腻，2-4个核仁位于核膜下。胞浆少，嗜双色性或嗜碱性。

免疫母细胞型（Immunoblastic）
大于90%的肿瘤细胞为免疫母细胞。一个位于中心的核，少许嗜碱性的胞浆。有部分细胞成浆性分化。其临床与免疫表型有助于其与浆细胞骨髓瘤浆母分化型的髓外侵犯的鉴别。

富于T细胞/组织细胞型（T-cell / histiocyte rich）
大的肿瘤性B细胞少于10%，大多数细胞为反应性T细胞，组织细胞可有可无。这一类型的特征是孤立或成簇的大淋巴瘤细胞散在分布于许多小淋巴细胞（核小、圆形或稍大、不规则变长）当中。还可掺有组织细胞、上皮样细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞。富于内皮细胞的小静脉明显。

大的肿瘤性细胞可以是L&H细胞、中心母细胞、免疫母细胞或R-S细胞。表达B细胞标记，基因分析进一步证实B细胞的增生呈单克隆性。最近的研究结果提示肿瘤细胞可能起源于生发中心B细胞。

间变性大细胞型（anaplastic）
肿瘤细胞体积大，圆形、卵圆形、多边形，核多形性，似R-S细胞。可以似癌巢状生长或窦内生长。肿瘤细胞EMA有阳性表达，LCA可阴性。此型肿瘤无论是生物学还是临床表现都不同于间变性大细胞性T细胞淋巴瘤。

基因学分型
随着免疫学研究与分子生物学技术的发展，尤其是DNA microarray技术的出现，对大样本量的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例进行基因表达图谱分析，将肿瘤细胞依据基因表达模式的不同，分为两类细胞：生发中心B细胞（germinal center B-cell）和活化的外周血B细胞（in vitro activated peripheral blood B-cell），由此将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为生发中心样B细胞和活化B细胞样细胞起源的B细胞淋巴瘤两型，最近Andreas Rosenwald等人研究又发现了第三类肿瘤细胞，其不高表达上述两种细胞的特征基因，尤其命名此型肿瘤为第三型弥漫性大B细胞淋巴瘤（Type 3 DLBCL）。众多的研究结果显示，生发中心B细胞型预后最好，活化B细胞型最差。

细胞免疫组化
弥漫性大B细胞淋巴瘤表达多种全B细胞标记物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP(B-cell specific activator protein, 由PAX5基因编码)，但可能会丢失其中的一种或几种。HLA-DR常常阳性。一些病例表达活化的淋巴细胞标记如CD25和CD30。50~75%的病例可检测到表面和/或胞浆免疫球蛋白（IgM＞IgG＞IgA），胞浆Ig常见于伴有浆细胞分化的病例中。绝大多数的间变性大B细胞淋巴瘤有CD30蛋白表达，但非间变型偶尔亦可以出现CD30的染色。10%的病例表达CD5，25~50%的病例表达CD10。研究表明CD5阳性的DLBCL更多地考虑是原发性肿瘤而不考虑为SLL/CLL发展而来者，此型淋巴瘤Cyclin D1无表达可与套细胞淋巴瘤的母细胞变型相鉴别。约30~50%的病例表达Bcl-2蛋白；有很高比例的病例出现Bcl-6蛋白的核表达。少部分病例有P53蛋白的表达，通常与P53基因突变相关。少数病例可表达浆细胞相关标记，如Syndecan .（CD138）。Ki-67的表达阳性率一般在40%以上，少数病例瘤细胞的表达率超过90%。

分子生物学
从基因学研究而言，DLBCL是一种多基因作用的肿瘤，显示基因学的异质性。很多病例都表现复杂的基因学异常改变。

大多数病例出现免疫球蛋白重、轻链基因克隆性重排，并显示可变区的突变。20~30%的病例可发生滤泡性淋巴瘤的标记物Bcl-2基因的易位。超过30%的病例显示3q27区段的异常，从而影响首要的致癌基因Bcl-6。myc基因重排不常见。部分病例可检测到EB病毒的感染，尤其是在合并有基础免疫缺陷的病例中更常见。最近有研究使用cDNA microarray技术检测基因表达模式定义了两种主要的分子学类别，提示为B细胞发展的不同时期。一型具有生发中心B细胞的表达图谱特征，另一型表达图谱则与体外活化的外周血B细胞类似。提示其不同的肿瘤细胞起源。

诊断及鉴别诊断
在常规外检工作中，弥漫性大B细胞性淋巴瘤需要与以下几种疾病进行鉴别诊断：
1. 转移癌或恶性黑色素瘤
  鉴别大细胞性淋巴瘤与转移癌或恶性黑色素瘤形态上有一定困难，免疫标记是解决这一问题的最好方法，但适当选择抗体进行标记是非常重要的。如ALCL型的DLBCL， 30%的病例可以不表达LCA，60%病例表达EMA。如果没有足够的对比，抗体标记也可以误导诊断。
2. 传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。对疑为大细胞淋巴瘤的病例以下线索可帮助诊断传染性单核细胞增多症：
（1）患者的年龄：儿童或青少年诊断大细胞淋巴瘤应当非常慎重，更应倾向于传单；
（2）淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡（可出现坏死），倾向于传单；
（3）免疫母细胞缺少一定的异型性（如明显的核不规则性）时应考虑传单。
3. 坏死性淋巴结炎
坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。如果坏死灶周围出现活化的淋巴细胞，缺乏淋巴结周围组织受累，大量的核碎片以及大量巨噬细胞，新月形核，支持坏死性淋巴结炎的诊断而非大细胞淋巴瘤。
4. Burkitt淋巴瘤和髓外白血病
典型的Burkitt淋巴瘤与DLBCL是容易鉴别的，但在东方人的DLCL中可有Burkitt淋巴瘤样的分化，瘤细胞中等大小或偏小、一致，吞噬性组织细胞多见，容易误诊为Burkitt淋巴瘤。但仔细检查还是有一些体积稍大的细胞，有生发中心母细胞分化，有更显著的吞噬性组织细胞增生形成的星天现象，EBV的高表达也是一个重要的辅助指标。同时可以借助如下特征诊断非Burkitt淋巴瘤。
（1）核分裂像和核碎小体多见；
（2）细胞浆和细胞核呈方形或铸形状；
（3）细胞增殖指数（Ki-67）≥80%；
（4）CD10阳性；
（5）Leu－8呈阴性。
急性粒细胞白血病有些病例首诊为实体瘤，如发生在眼眶、肠壁、子宫，称为粒细胞肉瘤。组织学细胞体积大、胞浆少、核大、类圆形，极易诊为淋巴瘤，但免疫标记不支持。除LCA阳性以外，无T/B细胞标记物表达。要注意鉴别髓外白血病，进一步标记溶菌酶（Lys）、髓过氧化物酶（MPO）、α1抗胰蛋白酶等均可表达。当然在形态学上注意细胞的胞浆内有嗜酸性、嗜中性颗粒的产生，核的肾形或豆形形态要高度怀疑颗粒细胞肉瘤。因为在眼眶、神经组织，DLBCL很少见。
5. 间变性大细胞淋巴瘤
形态上难以区分，必需借助于免疫组化染色。严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋巴瘤，所以应该表达T细胞的表面标记物或非T非B表达。如果表达B细胞标记物，可能是DLBCL的变异型。
6. 霍奇金淋巴瘤（HD）
DLBCL中的富于T细胞的B细胞淋巴瘤型在形态上酷似结节性淋巴细胞为主型的HD，但是大细胞通常没有H或R-S细胞中的大核仁，核极度不规则。大细胞对LCA和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证实这一诊断。对于CD20染色结果判定时需慎重，因为R-S细胞在具有异质性的HD类型中也可呈阳性。
结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHD）是西方HD最常见的一个亚型。此型在鉴别诊断时有难度。它的特征是结节性生长方式及结节内胶原带形成并出现陷窝细胞。有著明的嗜酸细胞浸润，甚至形成嗜酸细胞脓肿。NSHD合体细胞亚型的特征是在结节内陷窝细胞和单核R-S细胞粘合成片，反应性淋巴细胞较少，貌似DLBCL，但多量多核的R-S细胞和陷窝细胞出现要警惕HD。国内混和细胞型（MC）的HD占主要，大量组织细胞增生不要误辨为瘤细胞。同时免疫组化有助于鉴别，HD肿瘤细胞通常LCA(-)、CD15(+)、40～60％的病例检测EB病毒阳性；DLBCL通常LCA(＋)、CD15(－)，联合应用B系和T系免疫标记有诊断价值。
纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（Mediastinal/thymic large B-cell lymphoma）
属弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种亚型，发生于纵隔，目前被认为是胸腺B细胞起源，有其独特的临床、免疫表型以及基因学特征。30－40岁高发，多见于女性。临床多表现为前纵隔局部肿物，有时伴发上腔静脉症状，可累及结外部位，如肾脏、肾上腺、肝、皮肤以及脑。其发病原因不明，未检测到EB病毒感染。
形态学上表现为数量不等的纤维分隔间肿瘤细胞弥漫性增生浸润。有时残留的胸腺组织呈小团状，容易与肉瘤混淆。不同病例之间以及同一病例的不同区域，肿瘤细胞的大小以及细胞核形状差异均很大。大多数肿瘤细胞胞浆丰富、淡染。部分病例伴有反应性淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞浸润，容易误诊为霍奇金淋巴瘤。极少数病例可伴发结节硬化型霍奇金淋巴瘤（复合性淋巴瘤）。但由于肿瘤发生在纵隔，活检标本很少，且由于胶原硬化多见，人工假象较多，对诊断造成很多困难。
肿瘤细胞表达B细胞标记物，如CD19和CD20，而Ig、HLA I及II类分子很少检出，无CD10、CD5表达。肿瘤细胞通常表达CD30蛋白，但很弱，CD30的表达可以广泛存在或仅局限于局部。肿瘤细胞表达LCA(CD45)，而经典型霍奇金淋巴瘤不表达。可检测到Ig基因重排，即使在无Ig蛋白表达时亦可。经常可以检测到超二倍体核型（位于9号染色体断臂）以及REL基因扩增，提示此型是与发生在其他部位的弥漫性大B细胞截然不同的一种亚型。最近，很高比例的病例检测到MAL基因的过表达。肿瘤细胞未检测到BCL2、BCL6、MYV基因重排。
血管内淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，嗜血管性淋巴瘤）
以往称为“肿瘤性血管内皮瘤病”，是结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种特殊亚型。肿瘤细胞为转化的外周血B细胞。其特征是肿瘤细胞仅在小血管的内腔内浸润，部分在毛细血管内生长。据推测，此独特的生长方式可能与肿瘤细胞归巢受体的缺陷有关，最近有研究显示在血管内大B细胞淋巴瘤中，缺乏CD29(β1 integrin)和CD54（ICAM-1）粘附分子的表达。大多数病例可出现异常的神经症状或皮肤病变，但也可侵犯全身器官。疾病发展迅速，很快导致死亡，但也有报道一些病例经过适当的化疗后获得完全缓解。
肿瘤肉眼经常表现为大范围的组织出血、血栓和坏死，看不到肿瘤实体。组织学特征是肿瘤细胞体积大，排列松散，核呈泡状，核仁清晰，核分裂像多见，极少的病例中可见到间变性肿瘤细胞。瘤细胞侵入到小血管的腔内，部分病例可发生纤维素性栓塞。血管闭塞后常常导致广泛梗死，有时血管外可见淋巴瘤细胞成分。肿瘤侵及肺脏以及骨髓时，浸润很不明显。同时可以利用CD45和CD20免疫组化染色以辨别毛细血管内的单个肿瘤细胞。脑脊液以及血液中罕见肿瘤细胞。
肿瘤细胞通常表达B细胞相关抗原（如CD19、CD20、CD22、CD79a）。个别病例可有CD5的共表达。血管内的T细胞淋巴瘤非常罕见。可检测到内皮细胞相关抗原第八因子(Facter VIII)，但一般认为不是肿瘤细胞的表达，而是第八因子的吸附作用。大多数病例有Ig基因重排，罕见T细胞受体基因重排。可检测到异常核型，但由于病例数目过少，难以显示一个较为统一的模式。
原发性渗出淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL）
当大B细胞淋巴瘤表现为浆液性渗出而不是实体瘤时为原发性渗出性淋巴瘤（PEL），起源于后生发中心B细胞。与人疱疹病毒8（HHV-8）和卡波西肉瘤疱疹病毒（KSHV）感染相关，大多数见于HIV感染，病人多为中青年同性恋男性。但这种淋巴瘤即使在HIV感染者中也非常少见。同时也在接受过同种异体移植术的无HIV感染的患者中发现过。亦有一些患者无免疫缺陷，尤其是那些HHV-8/KSHV高感染地区（如地中海地区）的老年男性。此型淋巴瘤预后很差，中期生存少于6个月。
此型肿瘤最常侵犯的部位是胸膜、心包腔和腹膜腔。典型的患者仅有一个体腔受累。胃肠道、软组织以及其他结外器官亦可受累。典型的临床症状是无淋巴结病变和器质性肿瘤（organomegaly）而仅表现为渗出。部分病例曾有卡波西肉瘤病史，极少数病例可能与多中心性 castleman病有关。
所有病例均为HHV-8/KSHV阳性。大多数病例合并有EB病毒感染。在渗出病变中，可监测到高水平的CK，尤其是IL-6和IL-10。
将渗出液离心后进行Wright或May Grunwald Giemsa染色进行观察，肿瘤细胞大小不一，可有免疫母细胞或浆母细胞样分化，又可以伴有间变性分化。肿瘤细胞核大，圆形或不规则形，核仁明显。胞浆丰富，个别细胞内可有嗜碱性空泡。浆样分化的肿瘤细胞中可见核周空晕。一些细胞似R-S细胞。相比之下，组织学切片上肿瘤细胞更具有一致性。然而肿瘤细胞一般都比较大，形态多样。胸膜活检显示肿瘤细胞附着在胸膜表面，混杂在纤维素之间，偶尔浸润胸膜。需要与弥漫性大B细胞淋巴瘤伴发的脓胸相鉴别，后者常有胸膜肿物损害。肿瘤细胞EBV阳性，HHV-8/KSHV阴性。
肿瘤细胞通常表达LCA，但一般不表达全B细胞标记，如CD19、CD20和CD79a，表面和胞浆Ig亦缺如。通常可有活化淋巴细胞和浆细胞标记物CD30、CD38和CD138表达。可有异常的胞浆CD3蛋白表达，因此有时难以确定免疫分型。肿瘤细胞可有HHV-8/KSHV相关潜在蛋白的核表达，具有重要的诊断意义。尽管EB病毒感染常见，但LMP-1染色通常为阴性。有Ig基因重排及突变，一些病例亦有T细胞受体基因重排，尚未检测出特征性的染色体异常。比较性基因组分析显示此型肿瘤与其他HIV相关的淋巴瘤一样，具有相似的12号染色体和X染色体序列。所有病例均可检测到HHV-8/KSHV病毒基因组序列。大多数病例EBER原位杂交阳性，尤其是那些HIV阴性的老年患者。